遠安這家村衛生室違規使用醫保基金被通報

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正文

本信息轉自：宜昌發佈

原標題：

宜昌違規使用醫保基金典型案例通報

宜昌市定點醫藥機構

違規使用醫保基金典型案例

（第二期）

案例十

西陵區劉某某

重複享受待遇案

2023年4月10日宜昌市西陵區醫療保障局收到宜昌市西陵區人民檢察院下發的《宜昌市西陵區人民檢察院檢察建議書（鄂宜西檢行公建〔2023〕）7號》，經查，患者劉某某2018年1月至2018年2月因外傷在宜昌市中心人民醫院就診，住院總費用12035.56元，基本統籌支付5000.00元。2020年6月《宜昌市西陵區人民法院於2020年6月1日以（2020）鄂0502民初153號判決書》，判定劉某某承擔30%責任，根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定，具體處理結果如下：追回重複享受待遇3500.00元。

案例十一

伍家崗區死亡人員

違規享待案

2023年5月，伍家崗區醫保局接到審計疑點數據，參保居民汪某死亡後發生門診醫保結算。經與相關部門覈實，死亡人員汪某確存在死後於2022年9月11日等不同時間段在宜昌市白沙路社區衛生服務中心發生5筆門診結算費用，共報銷334.27元。經查醫療機構相關工作人員未按照有關規定覈實患者身份，造成被他人冒名就診結算。該行爲違反《宜昌市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》第三十三條管理規定，具體處理結果如下：

1.將違規使用的醫保基金334.27元予以追回；

2.並約談醫療機構負責人要求立即整改。

案例十二

點軍區得康大藥房

僞造處方案

在2023年城區定點醫藥機構門診統籌專項檢查中，發現點軍區得康大藥房存在“僞造處方、無處方、單次處方超量”等違規行爲。宜昌醫保部門根據《宜昌市基本醫療保障定點零售藥店服務協議》（2023年版）第四十八條（第五款、第十款）、第五十條第三款及《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第十一條第三款之規定，具體處理結果如下：

1.追回該藥店違規使用的醫保基金114417.79元，解除該藥店醫保服務協議；

2.三年內不得重新申請醫保定點。

案例十三

猇亭區醫療保障局

意外傷害追繳案

2023年11月16日，猇亭區醫療保障局收到區檢察院《宜昌市猇亭區人民檢察院檢察建議書（鄂宜猇檢行公建〔2023〕）8號》，檢察建議書中提到居民王某某存在重複享受醫保待遇問題，我局迅速組織工作專班對案件問題線索展開調查，通過調取案件相關資料，到醫療機構現場覈實和主動上門與涉案人員覈實情況，發現確實存在重複享受醫保待遇，涉及違法違規使用醫保基金7300.42元。根據《中華人民共和國社會保險法》相關規定，具體處理結果如下：追回違規費用7300.42元。

案例十四

枝江市未執行實名就醫

和購藥管理規定案

2024年2月22日，枝江市醫保局收到協助函，反映枝江董先福診所爲已故參保人謝某提供普通門診就醫、購藥，共違規使用當陽市職工醫保基金725.89元。經查診所董某存在未覈實就診者身份信息，未執行實名就醫和購藥管理規定，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條第一款、第四十條第一款及《國家醫療保障局關於印發（規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法）的通知》醫保發〔2021〕35號文件的規定，具體處理結果如下：

1.責令改正；

2.將違法所得的城工醫保基金725.89元退回當陽市城工醫保基金賬戶；

3.處違法金額3.5倍計罰款2540.62元的處罰。

案例十五

遠安縣鳴鳳鎮雙泉社區

村衛生室違規使用醫保基金案

2024年3月，發現該衛生室半年前，在接診王某、許某等8名患者過程中，超量開阿莫西林膠囊、法莫替丁片、複方感冒靈顆粒等藥並納入醫保門診統籌結算，共造成醫保基金損失436.34元的違法事實。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條及《規範醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》（醫保發〔2021〕35號）第十一條相關規定，具體處理結果如下：

1.責令當事人立即停止違法行爲，退回醫保基金436.34元；

2.處損失金額1.5倍即654.51元罰款。

來源丨宜昌發佈綜合宜昌醫保

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本文完

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