2022年慢性病這樣辦理！

4月1日起，市醫保局、市財政局、衛健委出臺的《關於執行全省統一的職工基本醫療保險門診慢特病病種範圍的通知（暫行）》（以下簡稱《通知》）在我市落地實施，現對《通知》解讀如下：

01

《通知》出臺背景

根據省醫保局、財政廳、衛健委《關於統一規範全省職工基本醫療保險門診慢特病病種範圍的通知》文件精神，市醫保局多次組織臨牀專家論證、徵求意見，會同市財政局、衛健委制定出臺了《通知》。《通知》積極迴應羣衆需求，進一步完善我市職工基本醫療保險門診慢特病病種範圍、准入（退出）標準和支付標準，提高我市參保職工門診保障待遇，減輕患者門診費用負擔，促進職工醫保和居民醫保待遇平衡。

02

內容解讀

（一）病種：由17種調整成45種

《通知》將我市職工基本醫保門診慢特病病種調整爲45種，在保障我市原有的17種職門診慢特病病種的基礎上，新增了28個覆蓋人羣廣、長期費用負擔重、與社會發展密切相關的病種納入保障範圍。新增加的具體病種包括：腎病綜合徵（原發性）、慢性腎功能不全、心臟瓣膜病（器質性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、股骨頭壞死、中樞神經系統脫髓鞘疾病、支氣管哮喘、膝關節骨性關節炎、慢性骨髓炎（化膿性）、強直性脊柱炎、白癜風、銀屑病、系統性硬化症、脈管炎、類風溼性關節炎、肝硬化（失代償期）、炎症性腸病、帕金森病、癲癇、乾燥綜合徵[舍格倫]、甲狀腺功能減退（亢進）症、免疫性血小板減少症（原發性）、重症肌無力、阿爾茨海默病、氟骨病、大骨節病、克山病。

規範統一後病種包含原病種的有：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”含原病種“心肌梗塞”，“重性精神疾病”含原病種“重度精神分裂症”，“結核病”含原病種“活動性結核病”。

（二）職工門診慢特病待遇保障水平

1、職工門診慢特病起付標準、 報銷比例、支付範圍等按照住院待遇相關醫保政策規定執行。具體起付標準、報銷比例見表,支付範圍按照“三個目錄”規定的政策範圍執行，門診慢特病基金支付範圍不包括門診特藥。

2、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒症透析、重性精神病和結核病6個病種參照住院管理。

《通知》中“符合規定的門診醫療費用”是指：患者先行自付相應費用後的門診醫療費用。具體爲：患者使用乙類藥品發生的費用個人先自付5%，使用支付部分費用的乙類診療項目個人先自付10%，使用國產醫用材料個人先自付10%，進口醫用材料個人先自付20%。

3、除惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒症透析、重性精神病和結核病外的39種門診慢特病施行季度限額管理，當季支付限額不結轉不預支。具體支付限額見表。

4、一人多病的，除惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒症透析、重性精神病和結核病外，其餘三十九個病種最多可享受三種門診慢特病醫療待遇，年度內每增加一個病種最多增加1000元（最高250元/季,氟骨症210元/季），最高不超過2000元（最高500元/季）。

5、門診慢特病醫保基金年度支付限額納入職工醫保統籌基金年度最高支付限額計算。一個自然年度內門診醫療費用最高支付限額不超過本年度職工醫療保險規定的最高支付限額（含住院醫療費用）。

03

相關政策銜接

一是按照“老人老辦法、新人新辦法”原則，《通知》印發前我市原自行制定的、不在《通知》病種範圍內的門診慢特病已納入人員可繼續按規定享受待遇，但這些病種不再納入新的人員。

二是城鄉居民醫保門診慢特病病種範圍及准入（退出）標準與職工醫保門診慢特病同步調整。

04

優化經辦服務

《通知》要求各級醫保經辦機構進一步精簡辦理材料、優化簡化經辦流程、縮短申報鑑定週期，確保符合條件參保人員及時、便捷享受門診慢特病待遇。一是對於部分診斷明確的病種，提供二級以上（含二級）醫院診斷證明、門診病歷及相關檢查檢驗報告能夠證明病情，且符合准入標準的，不再提供住院病歷複印件。二是逐步通過醫保信息系統或互聯網等方式，受理參保人員門診慢特病申請。惡性腫瘤放化療、尿毒症透析、器官移植抗排斥治療等診斷明確、易於鑑定的病種，應隨時受理，即時辦結。三是分類別、分步驟、有序將具備條件的門診慢特病納入跨省和省內異地就醫直接結算範圍。可按規定開具門診慢特病長期處方。

05

加強基金監管

一是要建立健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，加強對門診慢特病醫保基金使用的監督管理。

二是要加快門診慢特病醫保支付方式改革，積極探索門診特殊病按病種付費、慢性病按人頭付費，提升醫保基金使用效率。

來源：天下大同

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