板橋幼兒園疑喂藥案調查報告出爐　監院糾正新北市政府多項違失

▲監察院委員左起林鬱容、葉大華、蔡崇義。（圖／記者杜冠霖攝）

記者杜冠霖／臺北報導

新北市板橋去年發生某幼兒園家長質疑孩子遭喂藥案，經過監察院委員調查後，今（22）日公佈調查報告，報告直指，事發過程中行政查處未盡確實、餵食不明藥物之檢驗結果說明及就學安置涉有多項違失，致引發大衆恐慌並折損家長對新北市政府處理之信心，監察院通過糾正新北市府。監察院也要求法務部以本案爲鑑，就行政調查、司法早期介入協作機制、兒童證詞鞏固與衡平審酌等，確實檢討改進。

板橋某幼兒園家長提告，指幼兒園園長、教保員對13名幼童體罰及不當管教，又將含有管制藥物「苯二氮平類藥物」及含有第4級毒品成分「巴比妥類藥物」放入彩色藥劑或杯子內，餵給37名幼童。新北地檢署據調查局鑑驗結果及事證，園長、教保員確實依照家長託藥單喂藥，去年7月不起訴彭姓園長等9名教保員。部分家長聲請再議，高檢署認爲一審有調查不完備之處，全案發回新北地檢署續查。

事發後，更有多名家長向監察院反映，數名幼兒在幼兒園遭捏臉、責打、罰站舉雙手、被帶到3樓非屬幼兒園空間作爲處罰等情事。監察委員葉大華、蔡崇義、林鬱容就新北市政府對整起事件處理過程有無疏失進行調查，調查結果認定新北市府行政調查未盡確實、醫事檢驗結果說明及就學安置處理失序，均有違失與不當，經監察院教育及文化委員會於8月15日通過糾正。

監院調查報告點出新北市府多項違失及行政問題：

第一、幼兒疑遭不當對待，新北市政府卻未查扣重要影像證據

監委葉大華、蔡崇義、林鬱容表示，幼兒教育及照顧法、教保人員服務條例、教保相關人員違法事件調查處理辦法等皆明定地方主管機關知悉違法事件時，應即命幼兒園保存與事件有關之證據、資料，以利調查進行。但新北市教育局於知悉幼兒園疑涉違法及不當對待幼兒事件，雖於112年5月15日即進入幼兒園行政稽查，卻僅進行例行查覈，未針對家長指稱之疑似喂藥、不當對待等內容，透過監視器影像、訪談進行實質釐清，或即時留取園內監視器影像。

監委指出，後經5月18日影像即由新北地檢署查扣，教育局迄今仍無法取得重要影像證據。此外 教育局稽查作爲也不確實，當場稽查僅記錄4支監視器，但新北地檢署查扣卻有13支，顯未確切掌握該幼兒園監視器實際數量 。

監委表示， 新北市政府過去行政調查查扣監視器並攜回查看爲例行程序，但本案卻未依此保全，徒有稽查作爲，錯認司法介入即不得確認重要證據，致本案行政調查在欠缺重要證據下作成結論，難以取信於衆 ，未依兒童權利公約、兒童及少年福利與權益保障法、幼照法對兒童受不當對待善盡查明之責， 致迄今幼兒實際受照顧情形真相未明，新北市政府確有違失。

二、行政調查及司法偵查證據影像檢視爭議

新北市政府表示，本案家防中心於5月15日上午啓動司法早期介入機制通知新北地檢署，教育局則於同日上午稽查，本欲查扣監視器影像，但接獲檢警通知偵查中不得對外透漏、希望不要打草驚蛇等訊息，故教育局要求稽查同仁不要查扣監視器。

但新北地檢署卻表示 ，主責檢察官是教育局入園稽查後才獲悉此事，檢察官對教育局無指揮權，無要求不得查扣，並表示行政機關本可以查扣後，再提供檢察機關副本等語。之後，新北市政府多次函請海山分局提供監視錄影畫面或勘驗結果、並函請新北地檢署提供監視器畫面，都被以案件偵查中爲由拒絕。

監委表示，學齡前幼童具有高脆弱性，影像證據爲釐清幼兒受照顧情形、查明事實的重要依據。然 本案在新北市政府畫地自限及新北地檢署偵查本位下，家長遲未能觀看影像瞭解兒童受照顧情形。法務部允應研議如何避免類此爭議發生，新北市政府亦應針對未能取得重要證據之疏失，確實檢討改進，並依法針對幼兒園涉有不當對待情節，確實重新查處 。

三、新北市政府對醫事檢驗規劃及安置就學缺乏完整配套

監委表示，幼生疑遭餵食不明藥物，亟需公權力介入釐清，但新北市政府第一時間卻推諉幼兒園處理。事發後僅一再交由幼兒園聯繫家長，待案情於媒體擴散報導，引發家長與各界恐慌，教育局才於112年6月1日協調衛生局啓動採檢專案，於6月5日入園執行，並仍交由幼兒園通知，部分家長在5月因已不信任園方將幼生離園，而未獲知採檢資訊。教育局對幼生離園就學安置也處理不周，導致部分幼生未被妥善安置， 新北市政府各項處理流程資訊紊亂及延宕，嚴重摺損家長信心。

此外，教育部於察覺家長對幼兒園不當對待議題之憂慮亦欠缺敏感度，待本案造成社會喧擾後，方於112年6月8日函請新北市教育局妥處，且歷次函文僅空言妥處，亦應檢討改進。

監委提醒，本案凸顯幼照法修正後，教育機關處理此類案件經驗不足，證據保存及調查過程皆欠缺兒童權益保護思維，教育部允應審慎檢視現有規範與指引尚不足處，儘速精進處理機制及承辦人員兒保意識。

四、新北市政府對醫事檢驗結果及裁罰公佈說明草率反致事實無法澄清

監委指出，新北市政府專案採檢16位幼生血液中之苯基巴比妥，並於112年6月6日召開專家會議。針對檢驗結果，專家明確作出「檢出無法判定是否喂藥，僅能作爲醫療照護參考」、「4位微量檢出不能完全排除其他干擾」等結論，但檢驗報告還未向家長說明，新北市政府即於112年6月8日對外召開記者會，將未經專家會議討論、非專案採檢之12位學童檢驗結果一同公佈，稱「28位學童」有「8位幼兒微量檢出」已違反幼照法，並廢止A幼兒園設立許可，裁處最高罰鍰新臺幣15萬元。

監委質疑，但當時行政調查尚未結束，實際裁罰3萬元是涉及他案未通報、6萬元涉及A幼兒園將停辦未申請，僅有6萬元是以本案教保服務人員涉及對幼兒不當對待進行裁罰，記者會說明顯與實際裁罰事實不符。

監委又表示，新北市政府提供家長檢驗報告方式欠缺嚴謹，於記者會後才寄送給家長，且內容僅有數據，未有專業說明，更只留下醫院總機電話，未確保家長收到檢驗報告同時獲得專業解釋，處理本案各項作爲粗糙草率，皆未發揮即時澄清之效，致家長更加恐慌、事態擴大，實有違失 。

五、司法早期介入啓動時機與協作問題

監委強調，依兒童權利公約意旨，司法介入應保護涉案兒童最佳利益、及時向兒童及父母提供充分資訊，我國司法早期介入機制並強調社政、檢警、醫療三方合作。但本案於啓動司法早期介入機制前，新北市政府雖有諮詢兒少保護醫療中心，但後續教育局與既有司法早期介入體系協作缺乏兒保意識，導致未能發揮兒少保護醫療中心功能，未展現司法早期介入跨機關合作交流公益性 。新北市政府、新北地檢署、教育部、法務部、衛福部皆允應藉此案檢討改進。

六、兒童證詞采信與衡平審酌問題

監委指出，多位家長表示幼兒入園後，有情緒不穩、撞牆、易怒等難以釐清之身心變化，離園後卻又改善，並表示幼兒陳述被餵食藥水外，亦有被打、捏臉、罰站、關進廁所等不當對待情事，相關陳述並有向教育局、地檢署反映，卻未被衡平採認。雖教育局行政調查過程中曾訪談家長、疑似行爲人、幼兒園人員，卻未訪談幼生，亦未協助家長釐清幼兒異常反應，逕以「無積極證據證明」、「行爲人否認」認定無不當對待事證。

而新北地檢署以偵查證詞「與警詢陳述不一致」、「行爲與細節出入」作爲受害兒童證詞難以採認原因，也未在一開始使用司法詢問機制，致不起訴處分經臺灣高等檢察署以偵查似有不完備發回續查，皆反映我國幼童於行政調查及司法偵查之不利處境。