大腸癌治療 獨缺2線標靶藥 醫界盼納給付 健保多管齊下回應

中國時報與臺灣腸癌病友協會於10月27日共同舉辦「2023大腸癌論壇-大腸癌健保下的治療趨勢」。由左至右分別爲中國醫藥大學附設醫院癌症中心外科主任柯道維、臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任蔣鋒帆、臺大醫院大腸直腸外科教授樑金銅、健保署長石崇良、高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長王照元、臺灣腸癌病友協會理事長糠榮誠、中國時報教科文主任魏怡嘉。(鄧博仁攝)

前言:國健署公佈2021年肺癌首度超車大腸癌,成爲國人十大癌症第一名,但兩者罹患人數差距僅有642人,過去已連續蟬聯15年十大癌症之首的大腸癌仍不可小覷。2021年仍有1.6萬人罹患大腸癌,雖然政府自2004年起補助50歲以上民衆每2年1次糞便潛血檢查,盼能及早揪出病例,然而近18年來,被診斷出大腸癌的民衆約有半數都已達3、4期,錯過了及早治療、取得良好預後的機會,甚至在轉移性大腸癌的治療中,仍獨缺二線標靶藥物的給付。 有鑑於此,中國時報與臺灣腸癌病友協會特別於2023年10月27日共同舉辦「2023大腸癌論壇-大腸癌健保下的治療趨勢」,探討大腸癌從篩檢到治療所面臨的困境,盼在健保的大傘之下,儘可能幫助民衆得到良好的照顧。主持人:魏怡嘉(中國時報教科文主任)與談人:糠榮誠(臺灣腸癌病友協會理事長)王照元(高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長)石崇良(健保署署長)樑金銅(臺大醫院大腸直腸外科教授)蔣鋒帆(臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任)柯道維(中國醫藥大學附設醫院癌症中心外科主任)

國內大腸癌發生人數居高不下、死亡數亦排第3,2000年以來,國人常見癌症包括肝癌死亡率都已下降,大腸癌卻變化不大。健保署長石崇良說,大腸癌若能及早診斷,預後都不錯,第0~1期大腸癌的5年存活率高達9成以上,第2期爲84.28%,第3期則有70.83%,但若等到第4期才發現,5年存活率則只剩下15.24%,若能把期別的佔率改變,節省下來的錢,健保才能用於末期的病患。

臺灣腸癌病友協會理事長糠榮誠說,要找出大腸癌,最簡單的方式就是糞便潛血檢查,政府2004年起補助50~69歲民衆定期檢查,2013年起延長至74歲。根據臺大研究,若能從45歲就開始定期篩檢,罹患大腸癌的機率將降低22%。

糠榮誠:糞便潛血及大腸鏡都要做

「切除瘜肉幾千塊,手術治療則需要幾萬塊」。糠榮誠表示,若年輕時有1公分大的瘜肉,等到50歲纔來做糞便潛血檢查,恐怕就得開刀。要降低大腸癌風險,不但要做糞便檢查,也要搭配大腸鏡確認,門診中接受大腸鏡檢查的民衆,約16%發現瘜肉、13%檢出腺瘤(初期癌症)、0.16%爲惡性腫瘤。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長王照元指出,40~45歲族羣的大腸癌發生率,10年增幅高達近57%,而45~49歲則增加46%,趕不上糞便潛血檢查篩出的速度。

目前包括歐洲、美國均建議,年滿45歲就應定期檢查,且中壯年屬於社會的中堅份子,是家庭的經濟支柱,希望政府能將補助年齡下修至45歲,讓更多患者能及早被發現。石崇良對此也持正面看法,認爲放寬篩檢年齡,才能讓大腸癌的期別佔率有所改變。

蔣鋒帆:健保給付應跟上國際指引

除了篩檢問題,臨牀醫師最苦惱的,莫過於藥物的「斷炊」。臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任蔣鋒帆說,醫界面對的問題在於,許多藥物有適應症,但是健保的給付沒有馬上跟上,提供醫療服務的時候,就會覺得越來越難做,明明國際指引這樣說,健保可能尚未收載該藥品或其給付範圍限縮,導致民衆必須自費用藥。

中國醫藥大學附設醫院癌症中心外科主任柯道維指出,早期第1期到第3期大腸直腸癌以手術爲主,但第4期轉移性大腸直腸癌,雖說癌細胞已轉移到其他部位,但在1、2線的治療是有機會可以手術的,近10~15年來的醫學發展下,學界已發現,如能早在1線就使用適合的標靶及化療藥物,有助將腫瘤控制住,再搭配手術治療,存活率將大大提升,不因爲健保給付規範卡住,而無法按照基因表現依國際指引去選擇適合的藥物。

柯道維:轉移性大腸癌2線搭標靶治療佳

大腸癌愈後面手術機會也跟着遞減,而第4期轉移性大腸直腸癌患者需接受RAS基因檢測,健保署幾年前已納入給付,提供患者1次的檢驗機會,以此決定使用什麼標靶藥物。柯道維表示,原生型轉移性大腸直腸癌的第1線治療中,表皮生長抑制藥物(anti-EGFR)、抗血管新生藥物(anti-VEGF)2種標靶藥物均有給付,但到了第2線,則只能單獨使用化療。許多文獻都已佐證,若在第2線搭配標靶藥治療,對患者的預後更佳。

樑金銅:健保應將標靶藥物納2線治療

「醫界都強調,要決戰1、2線」,臺大醫院大腸直腸外科樑金銅教授說,若讓患者有很好的疾病控制,國家也不必花那麼多錢。他希望健保署能將抗血管內皮生長因子(VEGF)標靶藥納入給付,用於原生型轉移性大腸直腸癌的2線治療,樑金銅也呼籲健保署仔細考慮。石崇良署長迴應,健保署將召集專家討論,原則上會先把臨牀藥物的缺口補齊,再考慮後線的標靶藥物。

爲加速新藥的收載,石崇良署長預告,健保署明年1月將成立醫療科技評估(HTA)專責辦公室,並委託醫藥品查驗中心(CDE)辦理平行審查。目前健保署已推動暫時性支付,收載尚未完成3期臨牀試驗且具醫療迫切需求的新藥,未來則將進一步成立新藥基金。另一方面,爲讓健保的錢用在刀口上,針對過了專利期的藥,健保署也會「砍價」,將錢挹注在其他新藥,亦會鼓勵使用價格較低的生物相似藥也利於健保的永續。

王照元:找出癌變異位點助精準用藥

高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長王照元。(鄧博仁攝)

明年開始,次世代基因定序(NGS)也將納入健保給付。王照元院長指出,除健保已給付的RAS位點檢測,大腸癌常見的變異位點還有BRAF、HER2等,這些都已有藥物可用,亦有廠商正着手發展針對MET變異的藥物。若能將位點找出,有助患者精準用藥,健保的資源也才能夠有效運用。

石崇良透露,針對NGS,健保署已請各領域專家進行3項盤點:A.目前健保給付的藥物的位點有哪些?B.有藥物但不見得有給付的位點有哪些?C.正在進行藥物臨牀試驗的位點又有哪些?待統整完畢後,健保署會提出「基本套組」和「擴充套組」?基本套組可能是「A」或「A+B」,視健保資源而定。若A的位點納入後還有餘裕,就會把B列進來。至於擴充套組「C」是否要列入給付,則需專家共同討論,瞭解是否非給付不行。

石崇良:盤點次世代基因定序納健保

健保署長石崇良。(鄧博仁攝)

決定了給付的套組後,健保署也會研議給付的時間點,決定是一生給付一次、初次診斷時給付,還是1線治療無效再來定序。

石崇良說,若允許醫師、患者談好就做,健保署恐難以預估財務。臺灣每年都有新生的癌症,健保署不可能只讓明年新診斷的患者得到給付,目前臺灣累計的癌症患者約有80萬人,若1個人3萬,健保就需要240億預算,用的人多,就會影響到給付的金額。

假設NGS的成本3.8萬元,適用對象少,或許可以全額給付,若對象多,則可能只給付部分,剩下的由民衆自行負擔。例如健保給付2萬元,民衆需負擔1.8萬的差額。

石崇良提醒民衆,NGS並不是「基因算命」,滿足想了解基因的好奇心,而是爲了臨牀用藥的選擇,若人人都做,沒有藥品可用也沒有意義。

石崇良表示,健保署將先決定基本套組有多少、給付的時機、給付的金額,以及對應的收費管理及報告的產出等。未來健保署也會透過平臺蒐集基因定序的數據,和臨牀試驗做連結,瞭解是否可以「一藥多用」,以此決定是否能擴充適應症,加速新藥的問世。