大腸癌治療 獨缺2線標靶藥 醫界盼納給付 健保多管齊下回應

中國時報與臺灣腸癌病友協會於10月27日共同舉辦「2023大腸癌論壇－大腸癌健保下的治療趨勢」。由左至右分別爲中國醫藥大學附設醫院癌症中心外科主任柯道維、臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任蔣鋒帆、臺大醫院大腸直腸外科教授樑金銅、健保署長石崇良、高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長王照元、臺灣腸癌病友協會理事長糠榮誠、中國時報教科文主任魏怡嘉。（鄧博仁攝）

前言：國健署公佈2021年肺癌首度超車大腸癌，成爲國人十大癌症第一名，但兩者罹患人數差距僅有642人，過去已連續蟬聯15年十大癌症之首的大腸癌仍不可小覷。2021年仍有1.6萬人罹患大腸癌，雖然政府自2004年起補助50歲以上民衆每2年1次糞便潛血檢查，盼能及早揪出病例，然而近18年來，被診斷出大腸癌的民衆約有半數都已達3、4期，錯過了及早治療、取得良好預後的機會，甚至在轉移性大腸癌的治療中，仍獨缺二線標靶藥物的給付。　有鑑於此，中國時報與臺灣腸癌病友協會特別於2023年10月27日共同舉辦「2023大腸癌論壇-大腸癌健保下的治療趨勢」，探討大腸癌從篩檢到治療所面臨的困境，盼在健保的大傘之下，儘可能幫助民衆得到良好的照顧。主持人：魏怡嘉（中國時報教科文主任）與談人：糠榮誠（臺灣腸癌病友協會理事長）王照元（高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長）石崇良（健保署署長）樑金銅（臺大醫院大腸直腸外科教授）蔣鋒帆（臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任）柯道維（中國醫藥大學附設醫院癌症中心外科主任）

國內大腸癌發生人數居高不下、死亡數亦排第3，2000年以來，國人常見癌症包括肝癌死亡率都已下降，大腸癌卻變化不大。健保署長石崇良說，大腸癌若能及早診斷，預後都不錯，第0～1期大腸癌的5年存活率高達9成以上，第2期爲84.28％，第3期則有70.83％，但若等到第4期才發現，5年存活率則只剩下15.24％，若能把期別的佔率改變，節省下來的錢，健保才能用於末期的病患。

臺灣腸癌病友協會理事長糠榮誠說，要找出大腸癌，最簡單的方式就是糞便潛血檢查，政府2004年起補助50～69歲民衆定期檢查，2013年起延長至74歲。根據臺大研究，若能從45歲就開始定期篩檢，罹患大腸癌的機率將降低22％。

糠榮誠:糞便潛血及大腸鏡都要做

「切除瘜肉幾千塊，手術治療則需要幾萬塊」。糠榮誠表示，若年輕時有1公分大的瘜肉，等到50歲纔來做糞便潛血檢查，恐怕就得開刀。要降低大腸癌風險，不但要做糞便檢查，也要搭配大腸鏡確認，門診中接受大腸鏡檢查的民衆，約16％發現瘜肉、13％檢出腺瘤（初期癌症）、0.16％爲惡性腫瘤。

高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長王照元指出，40～45歲族羣的大腸癌發生率，10年增幅高達近57％，而45～49歲則增加46％，趕不上糞便潛血檢查篩出的速度。

目前包括歐洲、美國均建議，年滿45歲就應定期檢查，且中壯年屬於社會的中堅份子，是家庭的經濟支柱，希望政府能將補助年齡下修至45歲，讓更多患者能及早被發現。石崇良對此也持正面看法，認爲放寬篩檢年齡，才能讓大腸癌的期別佔率有所改變。

蔣鋒帆:健保給付應跟上國際指引

除了篩檢問題，臨牀醫師最苦惱的，莫過於藥物的「斷炊」。臺中榮民總醫院大腸直腸外科主任蔣鋒帆說，醫界面對的問題在於，許多藥物有適應症，但是健保的給付沒有馬上跟上，提供醫療服務的時候，就會覺得越來越難做，明明國際指引這樣說，健保可能尚未收載該藥品或其給付範圍限縮，導致民衆必須自費用藥。

中國醫藥大學附設醫院癌症中心外科主任柯道維指出，早期第1期到第3期大腸直腸癌以手術爲主，但第4期轉移性大腸直腸癌，雖說癌細胞已轉移到其他部位，但在1、2線的治療是有機會可以手術的，近10～15年來的醫學發展下，學界已發現，如能早在1線就使用適合的標靶及化療藥物，有助將腫瘤控制住，再搭配手術治療，存活率將大大提升，不因爲健保給付規範卡住，而無法按照基因表現依國際指引去選擇適合的藥物。

柯道維:轉移性大腸癌2線搭標靶治療佳

大腸癌愈後面手術機會也跟着遞減，而第4期轉移性大腸直腸癌患者需接受RAS基因檢測，健保署幾年前已納入給付，提供患者1次的檢驗機會，以此決定使用什麼標靶藥物。柯道維表示，原生型轉移性大腸直腸癌的第1線治療中，表皮生長抑制藥物（anti-EGFR）、抗血管新生藥物（anti-VEGF）2種標靶藥物均有給付，但到了第2線，則只能單獨使用化療。許多文獻都已佐證，若在第2線搭配標靶藥治療，對患者的預後更佳。

樑金銅:健保應將標靶藥物納2線治療

「醫界都強調，要決戰1、2線」，臺大醫院大腸直腸外科樑金銅教授說，若讓患者有很好的疾病控制，國家也不必花那麼多錢。他希望健保署能將抗血管內皮生長因子（VEGF）標靶藥納入給付，用於原生型轉移性大腸直腸癌的2線治療，樑金銅也呼籲健保署仔細考慮。石崇良署長迴應，健保署將召集專家討論，原則上會先把臨牀藥物的缺口補齊，再考慮後線的標靶藥物。

爲加速新藥的收載，石崇良署長預告，健保署明年1月將成立醫療科技評估（HTA）專責辦公室，並委託醫藥品查驗中心（CDE）辦理平行審查。目前健保署已推動暫時性支付，收載尚未完成3期臨牀試驗且具醫療迫切需求的新藥，未來則將進一步成立新藥基金。另一方面，爲讓健保的錢用在刀口上，針對過了專利期的藥，健保署也會「砍價」，將錢挹注在其他新藥，亦會鼓勵使用價格較低的生物相似藥也利於健保的永續。

王照元:找出癌變異位點助精準用藥

高雄醫學大學附設中和紀念醫院院長王照元。（鄧博仁攝）

明年開始，次世代基因定序（NGS）也將納入健保給付。王照元院長指出，除健保已給付的RAS位點檢測，大腸癌常見的變異位點還有BRAF、HER2等，這些都已有藥物可用，亦有廠商正着手發展針對MET變異的藥物。若能將位點找出，有助患者精準用藥，健保的資源也才能夠有效運用。

石崇良透露，針對NGS，健保署已請各領域專家進行3項盤點：A.目前健保給付的藥物的位點有哪些？B.有藥物但不見得有給付的位點有哪些？C.正在進行藥物臨牀試驗的位點又有哪些？待統整完畢後，健保署會提出「基本套組」和「擴充套組」？基本套組可能是「A」或「A+B」，視健保資源而定。若A的位點納入後還有餘裕，就會把B列進來。至於擴充套組「C」是否要列入給付，則需專家共同討論，瞭解是否非給付不行。

石崇良:盤點次世代基因定序納健保

健保署長石崇良。（鄧博仁攝）

決定了給付的套組後，健保署也會研議給付的時間點，決定是一生給付一次、初次診斷時給付，還是1線治療無效再來定序。

石崇良說，若允許醫師、患者談好就做，健保署恐難以預估財務。臺灣每年都有新生的癌症，健保署不可能只讓明年新診斷的患者得到給付，目前臺灣累計的癌症患者約有80萬人，若1個人3萬，健保就需要240億預算，用的人多，就會影響到給付的金額。

假設NGS的成本3.8萬元，適用對象少，或許可以全額給付，若對象多，則可能只給付部分，剩下的由民衆自行負擔。例如健保給付2萬元，民衆需負擔1.8萬的差額。

石崇良提醒民衆，NGS並不是「基因算命」，滿足想了解基因的好奇心，而是爲了臨牀用藥的選擇，若人人都做，沒有藥品可用也沒有意義。

石崇良表示，健保署將先決定基本套組有多少、給付的時機、給付的金額，以及對應的收費管理及報告的產出等。未來健保署也會透過平臺蒐集基因定序的數據，和臨牀試驗做連結，瞭解是否可以「一藥多用」，以此決定是否能擴充適應症，加速新藥的問世。