多地開啓新一年惠民保：更多創新藥被納入，地域差異將更明顯

近日，深圳、上海、福建廈門、廣東東莞等多地2024版本“惠民保”開啓投保。

第一財經記者梳理髮現，新一年的惠民保產品主要體現了兩方面特點：一是在上一年保費不變的情況下，保障清單中納入的藥物數、醫療服務項目數有所增加；二是多家上市公司如恆瑞醫藥、澤璟製藥等近3年內剛上市的創新藥納入保障清單。

創新藥“瞄準”惠民保

隨着各地新一年的惠民保產品“擴圍”，創新藥物的可及性隨之提升。

2024年“滬惠保”將國內特藥從去年的36種擴增至41種，海外特藥從去年15種擴增至28種，CAR-T治療藥品從去年2種增至3種；並且同步將自費就醫部分（在以往藥品、耗材、檢查檢驗基礎上）的治療部分也納入保障範圍。

而2024年“惠廈保”則將國內特藥的數量從上一年的37種增至50種，並新增30種海外特藥，藥品覆蓋肺癌、肝癌、胃癌等高發病種，同時，提供口腔檢查、青少年視光檢查、線下購藥9折等17項增值服務。

“高值創新藥、醫療器械的支付問題是現階段的行業痛點。”作爲惠民保在多個城市的服務商、圓心惠保普惠保險業務中心總經理徐二鵬告訴第一財經，創新藥若無法進入醫保目錄，則會自動進入患者自費的選項，即“單一”支付體系，“因此，提升醫療保障整體的籌資和支付能力至關重要。”

徐二鵬說，對於保障清單的調整流程，各地需要先確定調整規則，但一般來說，都會優先保留已經賠付過的藥品，再根據最新的醫保目錄刪除已進入的藥品，或結合賠付數據挑選覆蓋當地高發病種藥品，“使用率高、臨牀價值高、普惠程度廣、應用範圍廣的品種是首選。”

“現階段，惠民保應該是創新藥除了醫保目錄以外最主要的支付方式。這是因爲惠民保打破了非既往症、非職業和非年齡等限制，客觀上也就會有許多現有的患病羣體，得以用惠民保的方式來使用其中的服務。”復旦大學風險管理與保險學系主任許閒告訴記者。

許閒也表示，儘管如此，但未來惠民保不會成爲創新藥的最重要支付方式，“惠民保的特徵是保費低、以及和醫保目錄的銜接，也就是說，其功能仍然在於政府主導下的‘補充’，因此未來的巨大市場在於商業健康保險。”

一份於近日發佈的《中國商業健康險創新藥支付白皮書》（下稱《白皮書》）數據顯示，2023年創新藥市場規模約1400億元，據測算，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，佔整體市場規模的5.3%。相較於2019年，商業健康險對創新藥的總體支付規模年複合增長率爲25%。

一位多年參與惠民保定價的商業健康險資深人士告訴記者，隨着惠民保每年理賠率不斷上升，參保人羣不斷下降，惠民保的風險敞口仍然不小，“保費不變的情況下，那麼每進入1個或者多個候選創新藥，我們都要精算出將它納入保障清單後可能會產生的賠付率。”

“惠民保在定價、准入方面的限制有時比百萬醫療險、重疾險等還要多。”該資深人士表示，一方面，來自行政部門的調控會直接影響創新藥是否可以進入清單，決定因素在於該創新藥究竟是否足夠緊急，罕見病、腫瘤疾病的優先級就高於糖尿病。另一方面，惠民保還會評估創新藥在賠付過程中的療效，即“按療效支付”，但這一做法也僅在探索中，可持續性不足，“創新藥要‘敲’開惠民保這扇‘門’並非易事。”

將更具“地域”屬性

業內人士稱，創新藥、創新醫療器械的多元支付方式或是惠民保、百萬醫療險、重疾險共同面對的問題；其中也存在着不少挑戰，比如：醫療機構對商保體系的認知、銜接、合作機制欠缺，藥企與商保之間的合作目的不明確、風險共濟機制不完善等。

爲此，許閒表示，過往來看，醫療機構、藥企多參與的是基本醫療保險，與商業健康險之間沒有太多的交流與合作，相關機制仍處於起步階段，“但藉助惠民保，醫療機構、藥企可以和商業健康險有更多對話和互動，或共同解決一些理賠、提供增值服務層面的問題，合作機制也纔會更順暢。”

惠民保的發展究竟是以普惠患者爲導向還是以精準算法爲導向？上述資深人士表示，惠民保理應是以普惠患者導向，但惠民保也需要考慮參保率這一關鍵指標，參保率越低，創新藥被納入進來的數量也會越少，因此，根據各地不同的情況，經濟條件稍好的一些城市，惠民保可能會以普惠患者導向爲主，經濟基礎不足的一些城市，則需要以精準算法爲導向來優先實現盈虧平衡。

對於惠民保的發展導向，許閒也認爲，未來，惠民保的一個非常大的變化在於，隨着產品不斷成熟、豐富，不同城市對於當地的惠民保產品的定位會更加清晰，“有的會傾向於設計醫保目錄外住院責任的補充，有的會傾向於醫保目錄內的補充，會有一些差異。”