“掛牀住院”索賠8家公司，教人騙保每人收費3000元，有人還刻意“控制”騙保頻率⋯⋯險企如何“拉黑”這些騙保者？

保費較低、住院津貼賠付較高的商業意外險被不法分子盯上了——日前，有不法分子最多投保8家保險公司，短期內便以各種受傷爲由提出多次理賠。

據央視新聞報道，內蒙古自治區阿榮旗公安局近期破獲一起“掛牀住院”騙保案。2019年至2022年，村民蔡某買了多家保險公司的意外險，自己或夥同他人通過住院掛牀的方式，多次騙取保險津貼共14.5萬元；此後，許多村民找蔡某學掛牀賺錢，蔡某便向每人收3000元好處費教他們如何操作。在蔡某唆使下，本案涉及200多人，短期內提出400餘次理賠，其中一個村就有50多人集中性頻繁投保理賠。

對於消費者投保多份意外險、騙取保險津貼的行爲，是否有防範騙保的舉措？對於已發現的此類行爲，行業是否有類似黑名單機制？針對這些疑問，《每日經濟新聞》記者深入採訪了業內人士。

投保多款意外險後“掛牀住院”竟成“生財之道”？

2023年7月底，內蒙古阿榮旗公安局接到報案稱，阿榮旗轄區內有多名投保人短期內集中投保，他們不約而同地選擇購買保費較低、住院津貼賠付較高的人身意外傷害保險。投保後，投保人短期內便以各種受傷爲由，提出多次理賠。

根據保險公司彙總數據，僅阿榮旗就有多名投保人短期內總計提出400餘次理賠，各保險公司已經賠付了394筆，累計賠付200餘萬元。警方調查發現，這些投保人多集中在阿榮旗亞東鎮的一些村莊。

據悉，在這些投保人當中，最多的投保了8家保險公司，最少的也投了3家到4家保險公司，而且住院時間都特別長。其理賠檔案上有的顯示頭部淺表性損傷，有的顯示腰部損傷，住院一般都在20天以上。

經警方調查發現，2019年開始至2022年間，蔡某購買了多家保險公司的意外險，自己或夥同他人通過住院掛牀的方式，多次騙取保險津貼共計人民幣145050元，其間在阿榮旗人民醫院和中蒙醫院一共住院5次，掛牀165天。

此外，他還教唆妻子以及身邊親朋好友一起，通過掛牀的方式騙取保險津貼。慢慢地，許多村民都知道了蔡某的“生財之道”，他們就產生了掛牀賺錢的想法，便紛紛找到蔡某，蔡某向每個村民收取3000元好處費來教他們如何操作。

此後，許多村民便走上了騙保之路，沒有受傷謊稱受傷、長時間住院掛牀、教唆親朋好友騙保代辦理住院掛牀。在蔡某的唆使下，本案涉及人員達到200多人，短期內提出400餘次理賠。

有人爲“騙保”對外招攬“工具人”，還刻意“控制”理賠頻率

意外險是指在保險有效期內，被保險人因遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件致使身體受到傷害、殘疾、死亡時，由保險公司按照保險合同的約定向被保險人或受益人支付一定補償或一定數額保險金的一種保險。除包含意外身故、醫療等保險責任，很多意外險產品還包含住院津貼。

據悉，意外險中的津貼理賠是保險公司通常會在被保險人出院後，根據實際住院天數和合同約定的津貼金額進行賠付。原本爲了快速便捷爲被保險人提供經濟支持的津貼理賠，卻成爲不法分子的“斂財之道”。從上述案件的保險檔案可以發現，這些投保人的住院治療費用可通過幾家保險公司理賠得到全部賠償，住院津貼可重複多次理賠。

保險公司是如何發現騙保的呢？一位保險公司內部人士在與《每日經濟新聞》記者交流時表示，一般來講，各家保險公司都會建立各自的風險控制系統，系統會對異常指標進行提示以防範騙保。比如，在上述案例中，“掛牀住院”的醫療費用會顯示異常（爲零或很少），系統就會提示有騙保風險。

相關保險機構人士向記者透露，公司在內部業務、數據、風控和反欺詐部門在日常業務巡查中發現，涉及意健險部分業務的理賠數據有異常表現。他表示，進一步研判發現，此類涉嫌欺詐線索十分分散、騙保行爲非常隱蔽，特別是缺乏關鍵證據和指向性信息，成案基礎薄弱，距離對接司法機關的初始條件還差距很遠。

類似的案件，還存在有保險從業經歷的人蔘與其中。例如，今年4月上海警方成功偵破涉健康意外險種的保險詐騙系列案件，抓獲犯罪嫌疑人10餘名，涉案金額500餘萬元。

記者獲悉，該案犯罪嫌疑人李某等人利用保險從業經歷熟知各類保險的辦理及賠付流程以及保險公司反欺詐策略的“優勢”，對外招攬“工具人”，在多家保險公司同時購買意外醫療保險。而後製造意外事故，勾結私人診所從業人員開具虛假就診及住院證明，將擦傷等無需住院的外傷冒充爲需要住院治療的傷情，據此申請理賠，騙取保險公司相應理賠款。

值得注意的是，涉案人員採取了多種措施逃避打擊。比如，利用“工具人”理賠，刻意“控制”頻率——1年僅理賠1—2次，分散理賠人員聚集度，降低被發現打擊的風險。

險企如何“拉黑”騙保者？行業正在推進風險名單共享

上述業內人士表示，在健康意外險領域，犯罪分子利用各保險公司信息對接不暢、醫療管理體系不完善等各種漏洞，通過誇大虛構傷情、住院掛牀等手段騙取理賠金，嚴重擾亂保險市場秩序，損害廣大消費者的合法權益。

北京市京師律師事務所律師孟博在接受《每日經濟新聞》記者採訪時表示，投保人、被保險人、受益人，以使自己或者第三者獲取保險金爲目的，採取虛構保險標的、保險事故或者製造保險事故等方法，騙取保險金，數額較大的行爲，構成保險詐騙罪。

此外，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條的規定，定點醫療機構存在掛牀住院、分解住院等情形的，應當依法接受相應的行政處罰。

孟博還指出，根據《反保險欺詐工作辦法》的規定，保險機構應建立全流程欺詐風險管理體系，逐步健全事前多方預警、事中智能管控、事後回溯管理的工作流程。保險機構應承擔欺詐風險管理的主體責任，建立健全欺詐風險管理制度和機制，規範操作流程，完善信息系統，穩妥處置欺詐風險，加強行業協作，開展反欺詐交流培訓、宣傳教育，履行報告義務。

一位保險機構人士告訴《每日經濟新聞》記者，對於此類行爲，行業也一直在探索建立類似黑名單機制，比如此前銀保信牽頭推進的“意外險風險名單共享”工作等。

衆安保險相關負責人在受訪時表示，在相關案例中，公司利用通過公司自身風控盾、集智監控、中銀保信第三方數據支持和行業信息共享機制，對意健險類案件進行深入細緻地剖析，提煉騙保行爲特徵，構建風險數據模型，成功挖掘出疑似欺詐團伙線索。

“在此過程中，衆安保險全力協助配合警方，多事業部通力合作聯合發起多個大數據風控項目，通過意健險類案件的風險標籤，將保險欺詐行爲特徵提煉爲風險數據模型，通過超大規模圖譜算法對其中的頭部風險團伙進行持續跟蹤。”上述負責人對記者表示，公司與中銀保信、行業協會和同行業多方積極協調信息共享機制，共同摸排欺詐團伙的組織架構和人員構成，更好地整合資源、形成合力。