實支險限正本理賠 不溯既往

金管會明天邀集壽險業者開會，針對實支實付醫療險副本理賠引發的亂象，將修改規定爲僅限正本理賠，但不溯既往，舊的實支險仍可副本理賠。本報資料照片

爲讓實支實付醫療險迴歸「損害填補」，有實際支出才理賠，金管會將修改相關規定，新實支實付醫療險將有兩大理賠方式，首先，僅限民衆醫療收據的「正本」理賠；其次，約定理賠的損失分攤機制，但後者仍需與業者討論配套。

這次實支險的改革新制，將不溯及既往，不影響目前保戶既有實支險的理賠、也不影響保戶投保實支險的張數；換言之，保戶舊實支險仍可拿副本理賠，但新實支險則禁止。

壽險業者說，去年底金管會宣示改革實支險後，掀起一波副本理賠的實支險下架潮，目前幾乎都沒有接受副本理賠了，新制算是符合現況，對市場影響有限。

金管會明天將邀集業者開會，除擬定分紅保單新制外，實支險也納入討論。金管會將修改「人身保險商品審查應注意事項」，針對實支實付傷害醫療、及實支實付醫療險等兩大實支險做兩大改革。

第一，兩大實支險理賠需要符合「損害填補」原則，並依「住院醫療費保單示範條款」約定的理賠機制辦理，包括每一保戶投保實支險（含日額或實支險給付擇一）應以收據正本理賠、約定保險金理賠的損失分攤機制，也就是保戶的所有承保公司共同分攤損失，總金額不能超過保戶負擔的總醫療費用。

業者說，損失分攤機制需解決幾項問題，包括銷售商品規格需一致、業者間理賠協調，「除了較明確的醫療費外，現在同一種病就不見得每家都賠了，如何協調也是一大工程，又是否會出現首家不賠，後面也跟着不賠的問題」。

第二，要求業者需在要保書或要保文件揭露保險金的理賠原則、及特別提醒事項聲明書並經保戶簽署同意，以確保保戶權益。