太魯閣號事故49死調查報告出爐 6大缺失臺鐵無法卸責

太魯閣號事故，運安會揭工地管理6項缺失。（資料照）

今年清明連假期間，違規施工的大貨車滑落軌道造成臺鐵太魯閣號重大事故，諷刺的是，該項工程恰恰是負責臺鐵的邊坡安全防護設施工程。運安會今（23）日公佈278頁事實資料報告，特別以8頁的篇幅將「工地安全」單獨列出一小節出來，並列出6項缺失。

第一，門禁及時間管制闕如。運安會指出，東新營造即便4度展延工期，但東新營造、聯合大地提送的計劃書、日誌等皆未提到門禁及時間管制。臺鐵局工程施工稽覈小組去年2次稽覈紀錄雖也列出缺失，但也沒看到有改善成果及處理方式的說明文件。

第二，施工人員缺乏訓練及現場管制。根據施工日誌，東新營造的「勞工進出場管制表」沒有登記新進人員，且並非2年前完成教育訓練的那一批人員。臺鐵去年稽覈紀錄也發現工地進出管理鬆散，連入場簽名簿都沒有。

第三，現場施工申請及通報有問題。臺鐵去年11月就要求今年連假期間一律停工；今年清明連假前夕聯合大地也要求東新營造停工，甚至4月1日東新營造與聯合大地共同派員檢查設施，檢查結果全部填「合格」。但最後李義祥與1名移工仍於肇事當天進入工地，且現場另有4名工人正在施工。

第四，重型機具管制不足。根據臺鐵局工務處去年稽覈紀錄，東新營造並沒有吊掛人員證照，也沒有作業前自主安全檢查紀錄。臺鐵局勞安室去年6月查覈該工程工地安全時，也發現挖土機被違規拿來起動吊掛機具，安全性不足。

第五，圍籬或現場防護設施不足。根據臺鐵與東新營造的契約細部設計圖，事故車輛使用的便道僅於地形測量成果圖、總平面圖繪出，其他相關設計圖均未提及該便道；契約預算書詳細表亦未編列施工圍籬或其他防護項目費用。

第六，緊急通報處置不足。東新營造其實有借用臺鐵行調無線電，也就是說有辦法通知臺鐵調車中心「鐵軌有障礙物」，還有收據爲證；但事故現場仍未作好緊急通報處置。此外現場沒有列名臺鐵鄰近車站和綜合調度所24小時緊急電話。

運安會表示，本案預計明年4月完成調查報告草案，被媒體問及下一步調查重點？運安會委員李綱表示，希望瞭解「到底爲何會有這種工地文化」。