爲賺佣金鋌而走險！代理人肆意替換保單，美國平價醫療險遭遇“違規銷售”危機
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從2023年11月1日開放投保期到2024年1月15日結束，美國2024年《平價醫療法案》（ACA，俗稱奧巴馬醫改）計劃註冊也告一段落。
從2014年簽署生效以來，奧巴馬醫改標誌着自1965年頒佈醫療保險和醫療補助計劃以來，美國醫療體系最重大的監管改革和保障範圍擴大。
這一法案在特朗普任期期間，曾遭遇重大挫折，但幾經輾轉，最終沒太受影響。而今，ACA卻發生了代理人違規銷售事件。據報道，在ACA註冊過程中，一些無良代理人在未經明確許可的情況下變更保單，將客戶變成一定意義上的“新客戶”，從而賺取佣金，導致大量投保ACA計劃的人最終無法享受醫療、醫生以及藥品等資源，更有甚者，還因此欠了國稅局稅務。
總結來看，此次事件的幾個原因包括：網站和註冊過程管控不嚴格造成代理人可以非法操作、信息安全不到位以致代理人可以僅通過投保人姓名等信息登錄查看保單、投保期過長爲非法行爲提供時間便利。
目前，美國醫療保險和醫療補助服務中心發送了一份有關“變更保單”的材料，承認在2024年的過程中，存在大量此類案件，並表示在收到投訴後採取了一些措施。Healthcare.gov以及相關行業協會也採取了一些措施，力求降低影響。
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ACA：2024年註冊人數達2100萬，創十年記錄
ACA健康險計劃的開放註冊期從2023年11月5日開始，到2024年1月15日結束，其中在12月15日之前投保的客戶可以獲得自2024年1月1日開始的全年保險。同時，考慮到美國之前在疫情期間採取的醫療補助（Medicaid）受益人資格擴大以及2024年重新開始的Medicaid資格收緊，無法註冊Medicaid的受益人投保ACA期限可放寬到2024年7月31日。
據KFF Health News數據顯示，2024年度，ACA健康險註冊人數超過2100萬，創下2014年ACA市場啓動以來的最高紀錄。
從具體的人數趨勢來看，ACA健康險計劃註冊人數在2014至2016年迅速增長，在2016年超過1200萬，在2016至2020期間，一直保持略微下降的趨勢，和特朗普政府對這一計劃的打壓有很大關係。此後，拜登政府持續支持ACA計劃，ACA註冊人數再度飆升，從2021年的1200萬增至2024年的2130萬。
ACA健康險面向個人和小團體，可通過聯邦的線上平臺HealthCare.gov購買。目前，這一平臺涵蓋了32個州。
美國聯邦規定，ACA個人健康險的一些福利和承保設計包括：需囊括帶病體、確保有兒童的家庭活的保險、必須提供涵蓋門診、急救服務、住院、產婦和新生兒護理、心理健康和物質使用障礙服務、處方藥、康復和康復服務和設備、實驗室、預防和保健服務以及慢性病管理以及兒科口腔和視力護理在內的基本醫療福利。
法律規定了四個級別的計劃：青銅級、白銀級、黃金級和鉑金級，所有級別都提供基本醫療福利。
得益於ACA的蓬勃發展，近年來美國醫療保險覆蓋率總體上升，無保險率從2010年的16%下降到最近的7.2%。
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客戶不知情保單卻被變更？
爲謀佣金代理人不擇手段
ACA一路高歌猛進的另一面，是保險代理人爲了一己私慾而肆意變投保人保單。據報道，一些保險代理人在未經ACA保險計劃消費者明確許可的情況下，替換投保人的保單，以此賺取佣金。
對於客戶而言，保單變更切切實實造成了嚴重後果，體現在保障範圍、保費以及自付額、稅收問題以及保障期限上。
從保障範圍來說，變更後的保險可能不涵蓋投保人的常用醫生以及常服用的藥物和診所；從費用和自付額來看，保單變更後，投保人可能需要付更高的自付額。
Alex Brandon/AP
稅收是個較大的問題。很多代理人爲了獲得最大收益，會對這些客戶的收入以及保費稅收抵免資格做虛假陳述，而消費者發現並再次變更ACA計劃或者取消時，便會被國稅局追稅。
例如，北卡羅來納州夏洛特市的一位居民表示，由於獲得了僱主保險，因此他在2023年1月取消了ACA計劃。但是2023年3月，一位代理人再次爲他註冊了ACA。6月份，他發現長期使用的藥房無法配發90天的處方，因此發現了註冊ACA的事情。然而，當他試圖聯繫那位保險經紀人工作的保險經紀公司時，卻被告知查無此人。於是，他向聯邦提出投訴，並取消了計劃，但發現從3月到7月期間，他的ACA計劃享受了2445美元保費的稅收減免，因此需要向國稅局補繳這些稅務。
從經紀人和代理人的角度來看，變更保單在本質上是一種“搶客戶”的行爲。
當前，變更保單的規模尚未可知，但據一位監督聯邦交易所運營的政府辦公室工作人員介紹，在過去三個月中，他親自處理了1,200多起有關未經授權的轉換或註冊的投訴，平均每天約20起。
從分佈來看，佛羅里達州、佐治亞州和德克薩斯州保單變更情況比較常見。在這些州，一呼叫中心招募了多名在多個州進行銷售的經紀人，將欺詐責任分散在這些代理人身上。
相比之下，那些擁有自己市場的州更不容易發生此類變更，其中一個很大原因是這些州市場需要提交更多信息，且需要雙重授權，才能登錄並訪問投保人保單。目前，美國有18個州和哥倫比亞特區有自己的市場。例如，在科羅拉多州，經紀人在操作投保過程時，投保人會收到一個代碼，經紀人必須輸入該代碼才能訪問帳戶。
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監管缺位、管理鬆散、信息不透明共謀，造成亂象
ACA健康險保單被變更的背後，有多重原因，梳理來看，包括程序鬆散、ACA投保期限延長以及信息透明問題。
在保單獲取程序上，據悉，代理人僅憑個人姓名、出生日期和州名，就可以通過聯邦交易所Healthcare.gov或直接投保平臺，獲取保單持有人的保單情況，這是造成保單更換的最主要原因。相較之下，州市場的保單獲取程序就更爲嚴格，代理人則很難僅僅憑藉上述信息，獲取到客戶的保單。
在具體ACA註冊上，註冊工具、註冊流程也導致保單替換問題頻發。據悉，在使用HealthCare.gov註冊的32個州，大多數註冊都是由經紀人協助的，而經紀人並不在HealthCare.gov官網進行註冊，而是通過部署直接註冊（DE）或增強型直接註冊（EDE）的商業網絡經紀平臺，這些站點簡化註冊，並提供各種客戶管理工具。根據CMS，81%的活躍經紀人協助註冊是通過DE或EDE進行的。
此外，從2023年6月開始，Healthcare.gov開始實施新規定，要求經紀人在進行變更之前，必須獲得保單持有人的書面或口頭同意，然而事實情況是，經紀人表示很少被要求提供這些文件，這一規定也就形同虛設，而監管層面也沒有很好的技術手段、文件要求來保證這一規定的執行。
例如，美國健康險獨立代理人協會Health Agents for America（HAFA）總裁兼首席執行官Ronnell Nolan表示，一名舉報人披露了一份來自實施欺詐行爲的呼叫中心的培訓材料，其中明確指示代理人不要徵求同意，也不要告訴潛在客戶計劃會被更換。這些呼叫中心通過Facebook，發佈一些誤導性廣告，例如，美國規定ACA健康險保費可享受聯邦稅收抵免，但這些誤導性廣告告訴客戶，用於其他用途的資金也可享受稅收抵免。客戶點擊了這些廣告的鏈接，即構成同意。
另一個原因是，由於疫情等因素，Healthcare.gov的註冊期有所延長，尤其是在2022年，給予了低收入居民一年的時間來註冊Medicaid或ACA計劃，因而爲代理人替換保單提供了時間上的便利。
此外，還有一個因素是，許多低收入投保人的保單經常成爲替換的目標，原因是他們收入夠低，有資格享受零保費，而這也意味着，他們也不會產生每月需要支付的賬單，在保險計劃被替換時，也更不容易被發現。
這一點也指向了在整個ACA註冊過程中的信息透明問題。作爲投保人來說，可能沒有意識去查看自己投保了什麼計劃，能夠享受怎樣的福利，而作爲一個保險註冊線上市場來說，Healthcare.gov也未能採取足夠措施確保用戶知曉自己的投保資格、相關健康險以及能享受的福利。
04
解聘代理人、加強信息訪問權限，監管、保險交易平臺、行業協會齊上陣
目前，針對保單替換事件，各方均表示採取了相關措施，包括美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）、Healthcare.gov以及相關行業協會。
美國醫療保險和醫療補助服務中心發送了一份有關“變更保單”的材料，承認存在大量此類案件，並表示在收到投訴後採取了一些措施。
最新消息是，CMS目前已經對保險代理人獲取消費者社會保障號碼（Social Security Number，SSN）的權利進行了限制。聯邦網站和直接註冊合作伙伴平臺現在都屏蔽了消費者SSN的前六位數字。
Healthcare.gov也表示與州監管機構和大型經紀機構合作，找出根除不良行爲者的最有效方法，例如對代理人和經紀人進行停職或解聘。
健康險獨立代理人行業協會HAFA也表示，目前已經簡化投訴流程，向成員發送欺詐代理人名單、他們的國家代理人編號NPN以及經營所在州、設立舉報欺詐熱線，並提供停止函模板。
總結：奧巴馬簽署平價醫療法案的初衷，是爲了提升醫療保險覆蓋率，爲更多無法獲得僱主醫療險以及聯邦醫保的羣體提供保險。
發展到現在，平價醫療法案雖然幾經波折，但取得了顯著成就，覆蓋人數在2024年達到2130萬的新高，有資格通過healthcare.gov或合作伙伴註冊平臺的持牌代理人也達到了7萬名。然而，到現下，平價醫療法案卻淪爲代理人賺取佣金的手段，驗證了保險確實是個“藏污納垢”的行業。放眼美國乃至全球保險業來看，這樣的事件也並不在少數，誤導銷售、虛假廣告、未經授權更換保單頻頻發生，從本質上來講，是代理人缺乏道德底線和職業操守，爲一己私慾而損害一個本該爲消費者謀保障的行業，當然，或也指向了市場對於代理佣金、簽單數、獲客的不合理規定。對此次事件的梳理，是爲表達對美國無良代理人的譴責，也爲傳遞對所有保險欺詐、誤導行爲的警告。