虛報健保!6醫療機構遭終止特約 這藥局竟詐領超過180萬

健保違規查處室專委董玉芸。(圖/記者嚴雲岑攝)

記者嚴雲岑/臺北報導

健保資源有限,每年仍有醫療機構以不正當理由虛報費用。根據健保署統計,每年約有超過300多家機構詐領健保遭裁處,詐領金額皆破億,今年截至4月止,也有6家醫療院所因詐領情節重大,遭健保終止合約,分別爲5家診所、1家藥局,停約起始日落在1月至7月間

健保署違規查處室專委董玉芸表示,醫療機構若有無中生有、以少報多、捏造病症申報健保,都屬虛報,會依照情節輕重予以裁罰,輕則依照健保特管辦法第39條,停約1至3個月;重則依照40條終止合約。

董玉芸解釋,所謂情節重大主要有3要件,一爲單純醫療虛報超過25萬點(1點約等於1元),二爲虛報超過15萬點且有虛報住院情形,三爲虛報超過10萬元,但有贈送患者非必要藥品,或者要求患者直接將健保卡留在醫事機構內。

▲有藥局虛報金額高達180萬。(圖/示意圖/pixabay)

今年遭停約的6家機構,分別爲高雄吉安眼科中醫診所、桃園市惠羣牙醫診所、苗栗縣濟人診所、彰化縣杏林堂中醫診所、臺南市時尚牙醫診所與臺南市祐誠藥局。依據健保署裁處資料,這6家院所中,虛報最多的爲祐誠藥局,金額高達180萬點,去年遭健保裁處後,今年1月元旦起停約;其次爲杏林堂中醫診所及吉安內眼科,虛報金額皆超過20萬點。

董玉芸提到,被揪出「看病兼送禮」的醫療機構,通常爲鄉下的老診所,痠痛貼布、沙拉油衛生紙等,都是常見的贈品;至於藥局被查出虛報,則多與「租牌藥師有關,由於健保規定每位藥師每日合理調劑量爲80件,超過就會予以打折,有些藥局爲了多賺錢,會將超過件數,以租用執業藥師執照,並申報健保費用。這類違規較難查,多需有人檢舉才能揪出弊端

最後,董玉芸提到,健保特約3年續一次約,每次停約處分以1年爲限,但若曾遭停約處分2次以上,健保將不予續約。而無論是遭停約或終約院所,健保署通通會移送地檢署,追究刑事責任。