一文了解 | 脛骨近端骨折：環形外固定架
環形外固定架的使用有一定的難度，需要經過一定的培訓。同時，要嚴格遵循使用原則，否則達不到想要的結果。本文只介紹一般的流程及使用中的一些原理，適用於標準的伊利扎洛夫環形外固定架和混合型環形外固定架。
適應證
累及脛骨近端內側和外側柱的骨折( Schatzker 5或6型骨折)；
脛骨近端粉碎骨折；
軟組織條件不適合進行切開復位內固定的骨折。
檢查/影像
體格檢查要注意軟組織情況，如皮膚的褶皺，骨折水泡是不是血性，是否在手術區之外。神經和血運需要仔細檢查；
如果懷疑深靜脈血栓形成，需要進行適當的檢查和治療；
拍攝脛腓骨Ⅹ線平片；
評估膝關節半脫位的程度。
評估脛骨髁間嵴骨折，它在側位片上顯示最清楚；
觀察脛骨平臺的塌陷，正位片和側位片。
A：正位片；B：側位片
CT掃描能有效觀察關節內骨折情況。標準的掃描應該包括軸位、冠狀位和矢狀位；
CT可以提供完整的關節損傷信息，包括髁間嵴骨折，關節面塌陷的位置和程度，骨折塊的大小，前交叉韌帶撕脫骨折和後交叉韌帶脛骨附着點撕脫骨折。
▲ 髁間嵴骨折
▲ 關節面塌陷的位置和程度
A：前交叉韌帶撕脫骨折（箭頭）
B：後交叉韌帶脛骨附着點撕脫骨折
它們幫助確定骨折的切口。如一個前外側髁間嵴骨折，需要採用膝關節外側入路。
▲ 前外側髁間嵴骨折（箭頭）
外科解剖
脛骨近端骨折手術治療時需要注意：
腓總神經繞過腓骨頸。
膕動、靜脈在膕窩處緊鄰脛骨近端。
▲ 示意圖
安全區位於腓骨外側到脛骨內側中部。克氏針和鋼針不能越過安全區。
▲ 示意圖
在小腿部，安全區位於脛骨前外側到後內側之間。
▲ 示意圖
爲了減少感染的風險，克氏針和鋼針需要避開關節囊。因此，克氏針和鋼針固定位置離脛骨平臺上緣要大於1cm。
▲ 示意圖
治療方案
治療脛骨平臺骨折有多種選擇，可以用鎖定或非鎖定接骨板，可以在內側或外側固定，可以經過一個切口或者兩個切口(前外或者後內)；
非重建治療用於嚴重損傷無法解剖復位的患者，適合採用全膝關節置換的患者，不能行走的患者，軟組織損傷嚴重的患者。這些患者可以使用外固定支架或者夾板治療。
手術技巧
體位
患者取仰臥位，使用透光或者骨折手術牀。
使用透光手術牀時，患側下肢在股骨遠端和踝部墊高。
▲ 手術圖片
使用帶有跟骨牽引及牽引靴的骨科手術牀，股骨下墊高，保持膝關節微屈。
▲ 手術圖片
無論何種技術，重要的是充分顯露脛骨近端，以便於關節復位、手術操作和X線攝片。
術中全程透視。
爲了關節骨折復位建議使用止血帶。
入路/顯露
通常採用小切口復位關節面。切口要根據骨折情況來選擇，通常包括：①前外側或者前內側切口；②內側或後內側切口。
▲ 示意圖
操作安全範圍參見上文。
手術步驟1
術前計劃是手術成敗的關鍵因素。術前計劃包括復位和上外固定裝置的方法。
A：一例脛骨平臺雙髁骨折的正位像
B：使用環形外固定架治療後的情況
環形外固定架需要根據術前影像預先安裝。一般來說，包括近端的和遠端兩個環。
不同的環形外固定架厚度不同，伊利扎諾夫系統的碳纖維環（下）比金屬環（上）要厚。
▲ 示意圖
圖A顯示的是用於上圖中骨折的外固定架，其近端是透光環。圖B是顯示其固定在模型上，圖C顯示其用於患者下肢的外像。
▲ 示意圖
推薦使用標準外固定架。下圖是一種常用的節段定向型外固定架。
▲ 示意圖
手術步驟2
經過一個或多個入路復位關節面。觀察半月板有無撕裂，並牽開顯露關節面。目的是儘可能獲得穩定的關節骨折內固定。
脛骨近端皮質的骨折線可以暴露，更好的顯露關節。
清理關節內血腫及無法固定的骨折碎屑。
骨折塊復位後用復位鉗或克氏針臨時固定。
直視及透視下觀察骨折復位情況，然後用螺釘和帶螺紋的細針固定較小的骨折塊。
固定材料平行於關節面並儘量接近關節面，並且沒有穿透關節面，給環形外固定架保留足夠的空間。
▲ 示意圖
內外側平臺在同一平面，不能在不同平面。
▲ 示意圖
內外側平臺在同一高度，不能在不同高度。
▲ 示意圖
損傷的半月板清除或者修復，依據位置。使用不可吸收線將半月板縫合在內外側副韌帶上。
先閉合切口，然後上環形外固定架。
手術步驟3
先將近端骨折和外固定環固定。
第1步在脛骨平臺下的安全區打入橫穿克氏針。
克氏針要平行於平臺，大約離關節面1cm，避免進入關節囊。
▲ 示意圖
克氏針保持適當張力，附着於外固定環。外固定環的位置根據克氏針決定，此即爲環形外固定架的上界。外固定環和皮膚之間保持1.5cm距離。
▲ 示意圖
第二根克氏針要保持脛骨平臺在矢狀面上相對於近端外固定環有一定的前傾。
▲ 示意圖
這根克氏針要求在冠狀面上平行於關節面。
▲ 示意圖
克氏針保持適當張力，附着於外固定環並使脛骨關節面相對於近端外固定環保持10°後傾。
▲ 示意圖
手術步驟4
遠端外固定環固定於股骨幹上。
如果使用外固定環固定器，需要在遠端外固定環水平橫穿一根克氏針爲標記。
▲ 示意圖
外固定環距離皮膚1.5cm，與踝關節距離2cm左右。
此時，脛骨遠端對線一定要調整好。
A：脛骨近端和遠端對線良好，第一趾骨間隙正對脛骨粗隆/脛骨棘
B：對線不良
操作中，最好保持近端外固定環和骨折之間的固定。
第三根定位克氏針在遠端外固定環水平打入脛骨。這根定位針使脛骨長軸平行於外固定長軸。
完成這一步，遠端外固定環與近端外固定環平行，脛骨平臺關節面與近端外固定環保持20°的後傾。
脛骨遠端長軸垂直於遠端外固定。
▲ 示意圖
近端和遠端外固定環相互平行，正位上，膝關節會和脛骨幹成直線，側位上，會有約10°的後傾。
如果用混合外固定架，脛骨遠端外固定環的使用要注意：
使用較大直徑的外固定針
外固定針距要足夠大
外固定針位於安全區內
橫連不影響軟組織
依照使用規範和說明將遠端外固定環與近端外固定環連接。
手術步驟5
將外固定環安裝完畢。
可以進一步使用克氏針或者鋼針固定骨折。鋼針比克氏針通常更容易從不同方向打入骨折並固定。
克氏針和鋼針有不同的方法固定在外固定環上，鋼針還能成一定角度固定在外固定環上。
▲ 示意圖
▲ 示意圖
脛骨近端，克氏針和鋼針要從不同角度和不同水平打入骨折區域。
▲ 示意圖
脛骨近端至少有4處固定在外固定環上，無論是使用克氏針還是鋼針。最遠端外固定環要有3處固定，其他的外固定環最少2處。
鋼針和有適當張力的克氏針都具有足夠的強度和韌性。
針孔處要墊足夠厚度的輔料，防止軟組織相對克氏針或鋼針移動。
在手術室用夾板將踝關節固定於跖屈位。
手術步驟6
骨缺損可以用多種方法處理：1、在切開復位內固定時使用異體或自體骨移植。2、也可以局部注射人工骨。
術後護理和預後
48小時內更換輔料，作者習慣每天用鹽水清洗後使用非封閉輔料。
定期檢查外固定是否鬆動。
傷口癒合後即開始物理治療，注意膝關節和踝關節活動和力量。
影像證明骨折癒合前，患肢免負重或輕微負重，並根據患肢疼痛和患者自體感受來決定，之後逐漸增加負重。
外固定架在骨折確定癒合，患者負重時無疼痛之前不要鬆動。之後逐漸鬆解外固定，增加骨折處負重，最終拆除外固定架。
一般來說，外固定架在術後3~6個月拆除。
來源：醫貳叄雲課堂
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