支原體感染高峰之下，北京一兒科醫生7小時“不挪窩”

從下午5點到凌晨12點，北京朝陽醫院兒科醫生裴琳連續接診了72個孩子，沒有離開診室一步。

據哨點醫院最新監測數據，14歲及以下兒童的門急診流感樣病例數和急性呼吸道感染住院病例數出現上升趨勢，肺炎支原體和鼻病毒爲主要病原體，肺炎支原體陽性率較高的省份主要集中在北方。

爲應對兒童感染，北京正在調動醫療資源，352家社區醫療機構提供兒科服務、85家醫療機構開設夜間急診，有醫院增開門診、調整診療環節。

對家長來說，孩子高燒不退、阿奇黴素療效不佳、多種病原體輪番或混合感染的問題，令其憂心忡忡，而藥物替換的抉擇，也需要評估效果與風險。

北京朝陽醫院兒科夜間急診，屏幕上顯示掛號報到信息。新京報記者 戴軒 攝

兒科資源調整，應對支原體高峰

“大夫，麻煩您趕緊幫看看，孩子下午開始喘了，他上個月剛感染支原體，之前有哮喘。”

11月18日晚8點，北京朝陽醫院，夜間原本安靜空曠的門診樓，兒科診區燈火依舊。二十多個孩子分散在候診區各處，有的捧着平板，精神還不錯；有的神情萎靡，縮在家長身旁，不時發出咳嗽聲。

進入冬季，呼吸道感染高發，兒科比往常更加忙碌。

兒科醫生裴琳的夜班從下午5點持續到次日早上，開工後的7個小時內，她沒再離開診室一步。

“我們班上發燒的同學不少，老師也感染住院了，三週沒來學校了。”新京報記者探訪期間，一名還穿着校服的初中生告訴記者。就診當日，他在社區醫療機構檢測出了支原體弱陽，自述嗓子難受，感覺咳嗽的位置“比較深”，胸片檢查提示發生了支氣管炎。

孩子們病情不一，有的以上呼吸道症狀爲主，頻繁咳嗽、咳痰；有的症狀不明顯，影像學檢查卻發現了下呼吸道病變；還有的進展到重症肺炎，連夜輸液，等待住院治療。

面對增多的患兒羣體，北京在調動醫療資源。北京市衛健委近日發佈公告稱，指導各醫療機構加大夜間兒科服務供給，以確保冬春季呼吸道疾病的救治工作，應對兒童肺炎支原體感染。目前，北京有85家醫療機構提供兒科夜間急診服務，352家社區衛生服務中心有兒科服務。

北京朝陽醫院在本部和常營院區均增加了夜間門診；首都兒科研究所增加了呼吸道感染輸液複診門診和難治性肺炎門診，醫生可爲患兒開具次日的輸液複診號；北京兒童醫院將血常規、支原體核酸檢測、流感核酸檢測、開具退燒藥等環節前置到分診臺，以提高接診效率。

在兒科，家長與孩子接連不斷地進出，直到時針跨過零點，裴琳送走這一波第72個患兒，診室終於安靜下來，她拉下口罩喝了口水。

北京朝陽醫院，前來就診的患兒不少，來不及清理的掛號單堆出一團。新京報記者 戴軒 攝

病原“接力”與混合感染

冬季諸多病原體共同活躍，門診中，不少家長反映，孩子從10月開始“感冒”不斷，上一輪肺炎剛好，沒兩天又開始咳嗽發燒。

10歲的男孩小林從10月底開始感冒，一週前確診支原體肺炎，前兩天剛剛好轉，昨日放學回家，又發燒到39℃，伴有咽痛、頭痛、渾身無力的症狀。複查胸片顯示沒有出現肺部感染加重的情況，進一步核酸檢測發現了流感。

11歲的男孩小虎前陣子檢出支原體陽性，咳嗽、痰多、發燒，吃了三天阿奇黴素不見效，換多西環素服用一週，燒退了，症狀未完全消失，考慮存在細菌感染，又換了頭孢。家長介紹，孩子已沒什麼症狀，但血象依舊不佳，裴琳查看檢查單後告知，患兒仍有較嚴重的細菌感染，要繼續使用頭孢，可換藥或改爲輸液。

當日就診的呼吸道感染患兒中，還有的出現了結膜炎、中耳炎等症狀。

“從臨牀感受來看，支原體感染的佔比明顯增多，此外還有細菌感染、化膿性扁桃體炎、散發的手足口感染和流感等。”裴琳介紹。

各病原體有不同的表現特徵。

據北京兒童醫院介紹，支原體肺炎最典型的症狀是發熱、咳嗽，咳嗽初期是陣發性、刺激性乾咳，隨着病情進展會出現咳嗽咳痰；流感早期症狀是突然高熱，往往伴有全身的症狀如乏力、頭痛或肌肉關節痠痛；呼吸道合胞病毒感染是引起5歲以下兒童急性下呼吸道感染最常見的病毒病原等。

在治療過程中，明確病原體是制定方案的第一步，這也意味着同爲“感冒”，曾經給孩子服用有效的藥物，在下一輪感染中未必見效，如果出現合併感染，可能需要同時服用多種藥物。不同病原體同時或輪番上陣，增加了冬季兒科的就診需求。

阿奇黴素無效後的用藥抉擇

回到當下最突出的支原體感染，在探訪過程中，最常被討論的問題是阿奇黴素耐藥與藥物更替。

小喬支原體陽性，發燒39℃，服用退燒藥不見效，前來就診。由於小喬已經8歲，裴琳建議直接服用米諾環素，一般48小時內會有好轉。小喬媽媽問：“她平時很少吃阿奇黴素，會耐藥嗎？如果換成進口的阿奇黴素，是不是不會耐藥？”裴琳告知，耐藥的是肺炎支原體這一病原體，而並非人體，也與藥品是進口還是國產沒有關係。

“我們臨牀上能夠見到阿奇黴素的治療療程逐漸延長，從之前經典的‘吃三停四’，到現在嚴重感染第一療程可延長至7天，即便如此，支原體耐藥的情況還是不容樂觀。”裴琳說。

耐藥支原體的用藥策略近年來受到廣泛關注與探討。今年10月，我國專家發表了首部《兒童大環內酯類耐藥肺炎支原體肺炎診治專家共識》，提出將多西環素、米諾環素等新一代四環素作爲8歲及以上患有大環內酯類耐藥肺炎支原體兒童的一線用藥，而不是阿奇黴素。

撰文專家浙江大學醫學院附屬兒童醫院內科主任王穎碩告訴記者，耐藥支原體感染經常導致發熱時間延長、抗生素治療時間延長、住院時間增加、重症監護病房率升高，以及接受糖皮質激素或二線抗生素治療的患者比例顯著更高。好在肺炎支原體對四環素類、喹諾酮類等抗生素仍保持良好的體外敏感性，對於大環內酯類抗生素導致初始治療失敗的患者，是一種有效的治療選擇。

不過，考慮到“四環素牙”的可能性，換藥繞不開年齡評估。當夜，有多名7歲兒童支原體感染後高燒，服用阿奇不見好轉，前來複診。裴琳建議，換成口服米諾環素或多西環素，但需要家長知情同意。她告訴記者，去年在治療支原體耐藥、病情較重的低齡住院患兒時，有不少使用四環素類抗生素經驗，未發生嚴重不良反應。

家長們對此各有考量。有的馬上接受了換藥的策略，有的較爲保守，仍寄希望於阿奇輸液，還有的沒有當場作出決定，同時要走了多西環素的用藥方案。

在抗生素之後還有激素。

一位選擇換藥的母親問：“如果吃上米諾環素還不好，那時怎麼辦？”裴琳告訴她，發燒時間特別長、炎症反應很重的，診斷重症肺炎的，出現了胸腔積液等嚴重併發症，或者喘息發作等情況的，臨牀會用上激素。

疾控部門提示，隨着氣溫下降、冬季來臨，會出現流感、肺炎支原體感染、呼吸道合胞病毒感染等呼吸道傳染病上升的風險。如果出現病情遷延不愈或體溫持續高於38.5℃等情況，建議家長帶患兒前往醫院就診及評估，遵醫囑用藥，切忌自行在家盲目用藥，延誤患兒病情。

來源新京報

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