洗腎接錯管誤取漂白水 成醫:及早發現未生憾事

國家醫學中心臺南成大醫院,傳出洗腎接錯管事件,而且接的還是漂白水,成大醫院5日對此事表示遺憾與抱歉。(圖/記者林悅攝)

記者林悅/南市報導

國家醫學中心臺南成大醫院傳出洗腎接錯管事件,而且接的還是漂白水,成大醫院5日晚上發出聲明,對此事表示遺憾與抱歉,幸好有血液透析機保護機制藥水濃度不正確即會自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水也確定並未進入病人體內,相關檢驗也正常,目前續追蹤中。

臺南成大醫院傳出於今年5月中旬,發生洗腎室人員把漂白水誤當透析藥水事件,該院清潔人員將把漂白水裝入透析藥空瓶,也沒有撕下標籤,讓成大洗腎透析中心一名護理師要幫病患洗腎時,不慎誤拿裝有漂白水的透析藥水桶,接管注入血液透析機內,所幸機器有藥水濃度自我檢測系統,機器發出警示聲,護理師關閉機器,檢查之後才發現所拿透析藥水桶內,裝的是漂白水。成大醫院5日晚上7時30分發出聲明稿指出,成院透析中心發生誤取漂白水一事,成大醫院表示遺憾與抱歉。所幸,因爲透析機保護機制,如果藥水濃度不正確會自動停機,透析人員亦馬上發現異常,漂白水也確定並未進入病人體內。當場緊急抽血送驗,相關檢驗結果亦都正常,並持續追蹤病人的狀況中。針對此事件,成大醫院進行檢討改善,修改相關標準作業流程,並加強督導人員落實執行。

▲血液透析機(右一)在爲病患 洗腎時,需接透析藥水,一旦接錯管或注入錯誤的藥水,將危及病患安全。(圖/記者林悅翻攝)

臺南市衛生局副局長黃文正指出,衛生局並未接獲成大醫院相關通報,雖然成大醫院表示有洗腎機械有安全保護機制,漂白水未進入人體,造成病患健康受到影響,但衛生局將深入調查,依現行醫療相關法規,成大醫院是否有規定必須向臺南市衛生局通報醫療事故,如果法規有規定必須通報而未通報,即應依法查處,衛生局稽查人員將於6日前往成大醫院調查瞭解。