100%防HIV！一年兩針的長效預防法可靠嗎？人類距離戰勝艾滋病還有多遠？
21世紀經濟報道 記者季媛媛 上海報道
艾滋病預防藥物“一年兩針，預防效果100%”的最新研究進展近日公佈。
吉利德科學公司最近公佈了其HIV-1衣殼抑制劑來那帕韋（lenacapavir）的第二個關鍵3期臨牀試驗（PURPOSE 2）的中期分析結果：在2180名接受來那帕韋治療的受試者中，僅有2例HIV感染髮生，顯示出99.9%的受試者未感染HIV。與背景HIV發生率（bHIV）相比，來那帕韋將HIV感染率降低了96%；此外，一年兩次給藥的來那帕韋在HIV暴露前預防（PrEP）方面，其效果優於每日服用的舒發泰®。
先前，PURPOSE 1研究的結果已於今年7月在德國慕尼黑舉行的第25屆世界艾滋病大會上發佈。該研究顯示，對於順性別女性而言，一年兩次給藥的來那帕韋在HIV預防方面具有100%的有效性。
“一年兩次給藥”“100%有效”，這些數據是否真的如此神奇？爲了探究這一問題，21世紀經濟報道記者訪問了北京協和醫院感染內科主任李太生教授。他指出，在艾滋病疫苗領域，迄今爲止尚未取得重大突破，未來幾年內出現突破性疫苗的可能性也相對較低。在這樣的背景下，PURPOSE 1研究中長效注射針劑的重要性尤爲凸顯，因爲它只需每六個月注射一次，即可在體內維持六個月的藥效。
李太生教授還分析了口服藥物預防失敗的主要原因，他指出，患者往往難以長期堅持服藥。在預防失敗的案例中，口服藥物的主要問題在於患者體內缺乏足夠的藥物濃度，即所謂的依從性問題。“對於需要長期預防的人來說，要求他們長期服藥確實是一個巨大的挑戰。”
被關注的PURPOSE 2研究
當HIV病毒侵入人體後，它會滲透進免疫細胞並開始複製和繁殖，同時對免疫系統造成破壞。
在這個過程中，病毒遺傳物質的保護層——衣殼——扮演了至關重要的角色。來那帕韋作爲一種創新的長效HIV衣殼抑制劑，其獨特之處在於能夠直接與HIV衣殼蛋白質亞基結合，調節衣殼的穩定性並影響其傳送機制，從而阻止HIV病毒進入人體細胞或抑制病毒生命週期的其他關鍵環節。
這種多階段的作用機制使得來那帕韋與目前批准的其他抗逆轉錄病毒藥物不同，並且與其他現有藥物不存在已知的交叉耐藥性。
PURPOSE 1是一項3期、雙盲、隨機研究，旨在評估皮下注射、一年兩次給藥的來那帕韋作爲HIV暴露前預防（PrEP）藥物的有效性和安全性。該研究覆蓋了南非25個地區和烏干達3個地區，共納入了超過5300名年齡在16至25歲之間的順性別女性和青春期女孩。與不同預防性藥物的對比顯示，採用來那帕韋作爲PrEP方案的參與者中沒有一例HIV感染髮生，HIV預防的有效性達到了100%。此外，在試驗中，來那帕韋的總體耐受性良好，沒有出現任何顯著的或新的與藥物相關的安全問題。
繼PURPOSE 1之後，PURPOSE 2是第二個關鍵的3期試驗，進一步證明了一年兩次給藥的來那帕韋在HIV預防方面的卓越療效。這項研究在全球88個地點進行，共納入了超過3200名年齡在16歲及以上，與出生時生理性別爲男性者發生性關係的順性別男性、跨性別男性、跨性別女性和非二元性別者。
研究結果表明，在2180名使用來那帕韋的受試者中，僅有2例HIV感染髮生，99.9%的受試者未感染HIV。與bHIV相比，一年兩次給藥的來那帕韋將相對感染風險降低了96%；與每日口服舒發泰®相比，來那帕韋的預防有效性提高了89%。
李太生指出，艾滋病是由一種逆轉錄病毒引起的，該病毒通過與人體內CD4陽性的靶細胞結合，並利用輔助受體如R5和X4，引發細胞膜融合，將HIV病毒的RNA帶入細胞內。在CD4細胞內，病毒RNA經過逆轉錄過程，整合到宿主細胞的基因組中，最終產生新的病毒RNA。同時，人體的CD4細胞還會產生新病毒所需的各種蛋白質，通過出膜等過程，包括病毒成熟，最終形成完整的新型病毒顆粒。
目前，所有用於治療艾滋病的藥物都是針對這些關鍵環節設計的，包括阻斷融合過程中的R5受體。在病毒複製的各個階段，如逆轉錄、轉錄和整合，逆轉錄酶抑制劑、轉錄酶抑制劑、整合酶抑制劑和蛋白酶抑制劑等藥物都發揮了重要作用。
“lenacapavir是一種針對艾滋病治療中較新靶點的藥物，作爲合格的抑制劑，它代表了一種全新的治療方案，預計將在預防和治療方面發揮重要作用。然而，最關鍵的是其長效性，特別是注射針劑能夠提供長達六個月的保護，這對於慢性傳染病的預防至關重要。”李太生進一步指出。
HIV預防已邁入長效時代
隨着醫學技術的持續發展，HIV感染現已成爲一種可以預防和控制的慢性疾病。無論是通過藥物預防還是採用抗逆轉錄病毒治療（ART），每日服藥對許多人而言是一項嚴峻的考驗。傳統藥物複雜的給藥方式可能會降低患者的用藥依從性，進而影響治療效果。
李太生教授指出，關於艾滋病的治療，我們已經積累了相當的認識。自1981年首次報告艾滋病病例以來，1987年首個抗逆轉錄病毒藥物問世，而到了1993年，雙藥聯合療法（二聯治療）被引入。然而，在1996年三藥聯合療法（三聯治療）出現之前，治療效果普遍不盡如人意。
“自1996年起，我們進入了所謂的‘雞尾酒療法’時代，這標誌着有了可供治療的藥物。但是，這些藥物在初期使用時面臨幾個問題：首先，價格昂貴；其次，藥物的毒性相對較高；第三，患者需要服用的藥片數量衆多。”李太生教授表示。
隨着近年來複方單片製劑的普及，患者的用藥依從性有所提升。即便如此，每日用藥提醒、隱私泄露風險、社會污名與歧視、藥物副作用以及吞嚥困難等因素，仍然使得許多人難以堅持服藥。
以暴露前預防爲例，目前現有的口服PrEP方案，包括恩曲他濱/替諾福韋和恩曲他濱/丙酚替諾福韋，已被證實具有良好的有效性和安全性。然而，對於需要長期服藥的高風險人羣來說，漏服藥物可能會降低體內的藥物濃度，從而增加感染HIV的風險。
目前，艾滋病治療領域已經從每日一次服藥發展到現在的單片製劑。在中國，目前有超過130萬患者正在接受治療。儘管我國提出了“三駕馬車”策略，包括醫保報銷、自費和國家免費藥物，但實際上，超過80%的患者主要依賴國家免費提供的藥物，這是因爲我們需要考慮經濟效益比。
“複方單片製劑相較於多片製劑已經是一個進步，但在包括中國在內的發展中國家廣泛推廣仍需時間。因此，我們希望一方面能夠推廣複方單片製劑，另一方面，其價格也應相應降低。”李太生教授進一步指出，在制定任何治療或預防策略時，我們必須考慮其經濟效益比，即操作性和可行性。針對HIV預防領域，在過去的三十多年裡，國際社會對傳統艾滋病預防方法進行了大量研究，這些方法包括使用安全套、男女用避孕套、男性包皮環切術以及陰道內塗抹藥物等。這些措施在一定程度上解決了問題。
長效注射針劑和口服預防藥物的出現，代表了在這些傳統方法無法解決問題或針對高風險人羣中的進一步進步。長效注射針劑是在口服藥物無法解決的問題上，對傳統經濟可行措施的又一補充。
“當然，任何新措施或有效成果從出現到推廣並最終解決問題，都需要經歷一段漫長的時間。以天花爲例，這是人類通過疫苗消滅的唯一一種傳染病，其疫苗在上個世紀就已經研發成功，但經過八十五年的推廣，直到上世紀80年代才徹底根除。科學發現和有效藥物及措施的推廣，往往是一個漫長的過程。”李太生教授說。
何時能終結HIV？
在過去的40多年裡，人類一直在與艾滋病進行着不懈的鬥爭。隨着醫學技術的進步，HIV已經從一種致命的疾病轉變爲一種可預防、可控制的慢性病。根據聯合國艾滋病規劃署2024年7月發佈的最新報告，截至2023年底，全球約有3990萬HIV感染者。在2023年，新增了大約130萬HIV感染者，同時有63萬人因HIV相關疾病去世。報告指出，向HIV感染者推廣治療方面取得了顯著進展，目前超過75%的感染者，即3070萬人正在接受治療。
值得注意的是，2010年治療覆蓋率僅爲47%，而如今獲得治療的人數顯著增加，這標誌着公共衛生領域的一項重大成就。自2010年以來，與艾滋病相關的死亡人數已經減少了一半，從130萬降至2023年的63萬。
儘管艾滋病目前仍無法治癒，但李太生教授提出了終結HIV的可能途徑。他強調，通過政策支持、擴大檢測與治療、推廣預防措施、針對重點人羣的干預、科研創新以及消除社會歧視等措施，我國在艾滋病防控方面取得了顯著成效，成爲全球艾滋病防治的典範之一。目前，我國的治療覆蓋率已經超過90%，治療成功率也達到了95%以上，艾滋病疫情得到了有效控制，維持在低流行狀態。
然而，李太生教授也指出了需要進一步關注的困境。首先，感染人羣呈現出兩端高企的趨勢，尤其是50歲以上的男性，他們的傳播風險正在上升；其次，儘管在吸毒人羣、母嬰傳播以及血液製品方面取得了顯著成效，但以性傳播爲主的傳播途徑，特別是男性感染者，構成了新的挑戰。這些問題正是我國在研究和制定新策略時所關注的重點。此外，關於治療前病毒變異，即治療前耐藥性問題，雖然耐藥率尚未超過10%，但全國範圍內的統計數據顯示，約有7%的病毒在未接受藥物治療前已對現有藥物產生了耐藥性。
“這是一個危險的信號。如果治療前耐藥風險繼續上升，傳播的耐藥病毒株將對治療構成更大挑戰，這需要我們高度關注。”李太生教授指出，中國與全球其他地方一樣，艾滋病歧視問題依然存在。儘管我們已經進行了多年的宣傳，但社會對這些患者的歧視仍然存在不同程度的問題。這種歧視導致一些患者不願意就醫，或者在有高風險行爲後不願意進行檢測，從而增加了控制疫情的難度。
“終結艾滋病流行，希望與挑戰並存，需要集合各界力量攜手共同完成。我們期待看到更多創新藥物的出現，爲終結HIV流行提供有力的武器。”李太生教授強調。