安徽推進醫保支付方式改革 提高醫保基金使用效能

近日，國家醫保局發佈了按病組(DRG)和病種分值(DIP)付費2.0版分組方案。這是今年以來，我國深化醫保支付方式改革的一項重要改革舉措。

醫保支付方式是醫保部門向醫療機構支付醫療費用的具體方式，包括按項目付費、按病種付費、按牀日付費等，不同方式對臨牀診療行爲有不同引導作用。深化醫保支付方式改革，是黨和國家在醫保領域推行的一項重要改革。

醫保支付方式如何改革？對參保人有何影響？對醫療機構又會產生哪些影響？安徽省這項改革工作如何推進？近日，記者採訪了安徽省醫保局相關工作人員，瞭解最新工作進展。

安徽省實現DRG/DIP付費全覆蓋

爲提高醫保基金使用效率，安徽省充分發揮醫保基金戰略購買作用，加快建立管用高效的醫保支付機制，推進以按病組付費(DRG付費)和按病種分值付費(DIP付費)爲主的多元複合式醫保支付方式，激勵醫療機構提高診療水平，更好爲患者服務。

DRG/DIP付費是根據疾病既往的治療路徑與平均住院費用，綜合考慮醫院等級、併發症嚴重程度、患者年齡等因素，測算確定相應病組或病種的醫保付費標準。醫院實際治療費用低於醫保付費標準的，結餘部分醫院留用；超出醫保付費標準的，合理超出部分由醫院、醫保分擔。通過建立激勵和約束機制，引導醫療機構合理用藥、檢查和治療，達到提效、減負的效果。

自2020年啓動付費改革試點以來，截至2023年底，安徽省17個統籌地區(含省本級)中，有10個統籌地區實行DRG付費、7個統籌地區實行DIP付費，實現DRG/DIP付費覆蓋100%的統籌地區(16市+省直醫保)、覆蓋97.31%的住院醫療機構、覆蓋89.72%的住院病例、覆蓋90.37%的住院醫保基金支出。較國家醫保局的要求，提前一年實現“四個全覆蓋”目標。

推行精神類、康復類疾病按牀日付費

針對精神類、康復類等疾病需要長期住院治療且治療方式相對固定這一特點，安徽省在2021年、2022年先後印發一系列指導方案，推行精神類疾病、康復類疾病按牀日付費。

將住院治療的精神病、康復類疾病患者費用，按照住院時間、不同治療階段的費用成本等劃分爲三個階段，充分考慮近兩年住院醫藥費用情況、基金承受能力等因素，確定不同級別醫療機構、不同階段按牀日付費定額標準。

以宣城市爲例，在試點康復類疾病按牀日付費後，2023年，該市試點病種實際結算4118人次，人均住院天數、實際報銷比例較改革前分別提高1.56天、4.78個百分點，在減輕參保患者費用負擔、增加參保患者醫療服務可及性的同時，提高了醫保基金的使用效率。

開展基層醫療機構“日間病牀”按病種付費

在一些基層醫療機構，很多患者在完成當日治療後希望可以回家休息。爲尊重患者就醫習慣，支持基層醫療機構提升能力，2021年安徽省在符合臨牀診療規範的基礎上，組織開展基層醫療機構適宜“日間病牀”收治病種按病種付費試點，2022年又將試點範圍擴大到已開展緊密型縣域醫共體建設的縣(市、區)以及DRG/DIP支付方式改革覆蓋的社區服務中心和鄉鎮衛生院，統一將14箇中醫病種、31個西醫病種納入備選病種，由各統籌地區根據基層醫療服務能力等，選擇適宜病種開展按病種付費。

比如在亳州市，“面癱(面神經麻痹)”患者原先需全天都在醫院住院治療，方可按醫保政策報銷。在實行“日間病牀”按病種付費試點後，患者在結束當天治療後即可回家安心休息，醫保基金對患者治療費用按675元定額報銷，減輕了患者的綜合負擔。

試點中醫優勢病種按療效價值付費

爲支持中醫藥傳承創新發展，2023年6月，安徽省確定在黃山、宣城市分別開展按病種分值(DIP)付費、按病組(DRG)付費框架下的中醫優勢病種按療效價值付費試點工作。

2023年3月，黃山市選擇了10箇中醫骨科病種開展試點，醫保付費按照相應DIP手術病種付費標準的60%支付，醫保基金傾斜支付額度約爲中醫實際收費成本的4倍至5倍。

2023年3月至2024年3月，黃山市共收治389例試點病例。據統計，389例病例的實際中醫治療費用較按照西醫手術治療費用下降71.91%、參保患者個人負擔下降58.58%、醫保基金支出下降30.75%、醫療機構醫保結餘增加113.64%，初步取得“三降一升”的多贏效果。

2024年4月1日，省醫保局聯合省財政廳印發《關於試行中醫優勢病種按療效價值付費工作的通知》，選擇6箇中醫骨科病種統一在全省試點。

醫療問題複雜多樣，醫療技術創新變革，醫保支付政策一直在隨着臨牀發展、患者需求、基金狀況等持續改革。需要強調的是，支付方式改革的目的並不是簡單的“控費”，而是引導醫療機構提供價值醫療，採用適宜技術因病施治、合理診療，轉變醫院內部運營管理機制，走上精細化、高質量發展道路，更好保障參保人員權益，更高效爲患者提供服務。(記者 陶妍妍)