活得好或是活得久

隨時放得下的功課：心靈病房的18堂終極學分（時報出版）

近年來老年社會是先進國家的大問題，臺灣也不例外，目前二○一八年六十五歲以上人口已越過十五％門檻，正式成爲高齡社會。老年長期照顧是不容易解決的問題，不像遴去農業社會，年輕人可以就近照顧。現在年輕人在競爭的職場上，無暇也無力照顧失能的長輩，所以纔有外籍顧傭、看護工的勞力需求。但是如此仍無法解決問題，所以政府正努力推行第二版長照制度，尤其是偏鄉地方。

平均而言，失能的老人在死亡前有八年需要別人照顧，其中包括中風、失能、癡呆、巴金森氏症、多重器官障礙以及癌症。當然慢性病及失能是普遍需要好的制度及基礎建設。但末期癌症的治療與照顧是值得探討的。因爲大量的健保資源是投入在很難治癒的惡性疾病，而且健保支出愈來愈大。延長的生命增加更多的用藥、門診、高科技檢查及住院的次數，其次抗癌治療品項繁多，例如傳統手術、化學治療、同位素治療、幹細胞移植、立體3D定位放射治療、高溫治療、質子放射。

最近二十年來多了標靶治療、雙標靶，近年來腫瘤免疫療法（免疫檢查哨治療）以及CAR－T的個人化T細胞免疫細胞、樹狀突細胞及自然殺手細胞治療、基因重寫編碼治療、同位素嵌合標靶治療、雙特異性標靶嵌合治療。但八成至九成病人仍會在二、三年內死亡，長期存活者很少超過五年。

換言之，上述治療是換取暫時免死，絕大部份病人在一年內死亡，有不少竊人發生了細胞間素相關的cytokine releasing syndrome（CRS，綜合徵）、間質性肺炎、自體免疫肝炎、神經系統異常、甲狀腺低下，內分泌病變、骨髓及血球低下、嚴重感染症等嚴重副作用，死於治療相關副作用。

但這些治療如兩後春筍般大規模冒出來，全球大藥廠對抗生素的研發已興趣缺缺，因爲價錢很難提高，利潤不大。不若免疫治療及標靶治療，市場太大；癌症罹患者愈活愈老、愈多，市場大得不得了。這些治療大致上單一藥品費用每人每年達臺幣一百萬到三百萬元，而且第一種治療後又可以換另一種。以治療肝細胞癌爲例，轉移性肝癌目前有三種標靶藥物及三種免疫治療可供選擇，而且仍有後續新藥的臨牀試驗正在進行。

當主治醫師告訴病人有這麼多選擇，又知道有健保給付時，都會謝天謝地，聲聲稱讚是德政。但是到了後來陸續失敗。在這段末期癌症的治療期間，天天等待高科技檢查，如核磁共振掃描（MRI），電腦斷層掃描（CT），正子掃描（PET）等等，病者想看看進步了沒有，能不能到國外旅遊，能不能再圓一個夢。

所以醫師沒有盡告知實情的責任，沒有在新科技實施前，充份讓病人知道這些治療的效果是暫時的。病人應利用這段症狀比較改善、腫瘤縮小的期間，好好準備如何善了臨終的安排，所謂在積極治療下做最壞的打算。立遺囑、道別、道謝、道歉、道安。看看仍有什麼末了的心願，仍有什麼遺憾沒有。這時候不應該仍停留在否認、憤怒、沮喪，討價還價的面對壞消息的初期心理機轉。醫者除了癌症緩和治療外，能給予身心靈的支持嗎？尤其有些病者有譫妄及靈性困擾的問題，都是未被滿足的需求。（五之四；摘自《隨時放得下的功課》）