女子肺部磨玻璃結節癌變理賠遭拒，法院：保險公司應支付保險金

90後張小姐被診斷有肺部磨玻璃結節，之後其所在公司爲員工購買了團體重疾險，後來張小姐的磨玻璃結節癌變，卻遭保險公司拒賠。

11月18日下午，上海金融法院在徐家彙街道法治服務中心的巡回法庭開庭審理了這起人身保險合同糾紛案。

庭審現場

2020年6月1日，張小姐因體檢發現肺部陰影就醫並住院檢查，《住院記錄》記載，其右肺上葉前段及右肺下葉背段存在磨玻璃結節，但未進行手術治療。自首次發現結節至2021年9月，張小姐遵醫囑先後四次至醫院複查，CT診斷報告均顯示結節無增大，醫院建議年度複查。

2021年10月15日，張小姐入職某外資公司，向公司如實告知了患有肺部磨玻璃結節的事實，並應公司要求再次前往醫院複診，診療記錄顯示：結節未增大，亦無其他異常。

2021年至2023年，外資公司作爲投保人，連續爲員工購買了團體重疾險，承保人爲某保險公司，張小姐爲被保險人。保險合同約定：被保險人因本次投保前已患疾病及其併發症導致的重大疾病責任，保險公司不予賠償（簡稱“既往症條款”）。

2022年11月24日，張小姐再次就診，CT報告診斷意見爲：右肺上葉亞實性結節，考慮腫瘤性病變可能。2023年2月28日，張小姐就診結果確認其患右肺上葉惡性腫瘤（微浸潤腺癌），張小姐隨後入院手術治療。

術後，張小姐向保險公司申請理賠，但保險公司以本次所患重大疾病爲投保前已患疾病引起爲由拒賠。張小姐向一審法院起訴，請求判令保險公司支付保險金及資金佔用損失、律師費。一審法院支持了支付保險金的訴請，駁回了其餘訴請。二審中保險公司上訴請求改判不支付保險金；張小姐亦上訴請求改判支持其全部訴請。

庭審中，雙方圍繞“既往症免賠條款是否屬於格式條款及是否有效、磨玻璃結節是否屬於該條款約定的既往症”這兩個爭議焦點展開訴辯。

保險公司表示：“我們認爲投保人在簽訂保險合同時已經檢查出肺部磨玻璃結節，根據保險合同約定的既往症免賠條款，我方有權拒賠。”

張小姐方表示：“我方在保險期間因患肺癌進行手術治療，保險事故已經發生，保險公司應給付保險金。磨玻璃結節不等於疾病，我方在投保前沒有既往症。”

庭審結束後，綜合考量保險合同中的“既往症免賠條款”約定及本案保險事故發生的實際情況，合議庭經評議，最終認定保險公司應支付張小姐保險金。當庭判決駁回上訴，維持原判。

宣判後，主審法官、上海金融法院綜合審判二庭法官童蕾現場就案件涉及的法律問題與參加旁聽的社區居民、街道司法所代表進行互動交流。

童蕾表示：“如實告知義務是以保險公司提出詢問作爲前提，對於影響到保險公司風險評估的事項，投保人必須履行如實告知義務。如投保人未履行如實告知義務，則要全面考慮投保人的主觀過錯程度及保險人是否在法定期間內行使了合同解除權等綜合判定保險公司能否拒賠。”

“保險公司在訂立合同時，通常會約定被保險人在投保前已患疾病及其併發症導致的重大疾病，保險公司不予理賠這類既往症格式條款。保險公司需要履行提示和明確說明義務，並在保險合同中對於何爲‘疾病’進行定義，還應承擔被保險人是否在投保前已經患有疾病的舉證責任。滿足以上條件後，方可適用。”童蕾說。

本案中，肺部結節是否能與肺癌劃等號？上海市胸科醫院腫瘤科主治醫師沈盛萍現場介紹：“答案是否定的。我們的肺部結節有80%～90%都是良性的病變，單純的影像學不能直接確定癌變，醫生會根據結節的大小、形態、內部結構、增長速度等初步判定肺結節的惡性概率。當然，患者體檢發現磨玻璃結節也不能忽視，應根據醫囑，定期隨訪。”