如何建好院內自查系統 | 規範醫保基金管理②

當前，醫保基金監管的標準越來越嚴格，受到了各級醫保部門、醫療機構的高度重視。在醫療機構內部對醫生、護士的執業行爲、收費行爲進行合規性自查，儘可能減少醫保拒付或扣款情況，對於醫療機構尤爲重要。

近年來，福建省立醫院結合醫保審查要求，建立了院內醫保合規自查系統，實現了對住院患者每日醫療項目和費用的智能化監管、審查和預警，有效減少了醫保違規例數和扣款金額。

每日自查

醫保監管關口前移

在醫院信息管理中心的支持下，醫保辦根據醫保審查要求，基於醫院企業版釘釘工作平臺，開發了院內醫保合規自查系統。

院內醫保合規自查系統的運行流程主要包括輸入醫保規則，對患者每日醫療項目和費用數據進行收集、智能分析，對違規數據進行自動化提醒等。具體來說，首先，醫保辦將各級醫保部門制定的醫保政策、飛行檢查的重點內容、國家和省級審計部門發現的相關問題等進行整理，然後輸入院內醫保合規自查系統，形成醫保規則。而後，該系統在每日24時自動收集住院患者當日的醫療項目和費用明細等數據，與醫保規則進行智能化匹配，分析並找出其中提示違反醫保規則行爲的數據。最後，該系統將分析得到的數據，通過釘釘工作平臺發送給相關的醫生、護士，提醒其對違規行爲進行糾正。

經過不斷完善，目前院內醫保合規自查系統已經實現了對多類違規醫療行爲的智能審覈，其中包括串換醫用耗材、分解收費等。在該系統的支持下，院內醫保管理人員加強對各科室醫療行爲的指導和監管，對相關違規行爲進行提前發現、及時糾正，關口前移避免醫保拒付或扣款情況。

數據賦能

建立長效治理機制

院內醫保合規自查系統建成後，醫院依據系統彙總反饋的數據，按照月度、季度、年度，對各科室、醫生、護士等的醫保違規行爲進行統計分析，精準找到重點違規項目，並有針對性地加強政策宣傳，規範醫療行爲，保障醫療機構和患者的權益。

院內醫保合規自查系統運行伊始，醫院即對醫保違規行爲進行分析。醫院發現，在各類違規行爲中，有關限定頻次、除外內容、串換醫用耗材、與住院天數不匹配、分解收費等的佔比較高。在該系統運行一段時間後，以上5大類醫保違規問題得到有效治理，醫院整體醫保違規行爲發生率顯著降低，醫保基金使用更加規範，同時也爲開展支付方式改革夯實了基礎。

在院內醫保合規自查系統運行初期，醫院注意到，醫保違規例數和違規金額等均出現了小幅波動。原因在於運行初期，該系統性能尚不穩定，醫保規則設置不夠完善，加之醫務人員對醫保合規自查這一新的監管方式還未完全適應，導致一些違規行爲處理不及時。但也正是這樣的情況倒逼醫院醫保管理水平上了一個臺階。

實踐證明，院內醫保合規自查系統能夠實現以日爲週期對住院患者醫療項目和費用進行合規監管，有利於規範臨牀診療及護理行爲，有利於加強醫院醫保管理的針對性、科學性和有效性，進而更好地維護患者的權益、維護醫保基金的安全、維護醫院的經濟效益和社會效益。

文：福建省立醫院醫保辦 翁燕榕

編輯：寧豔陽 張漠 秦明睿

校對：李詩堯

審覈：管仲瑤 徐秉楠

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