山東鄄城7死1傷燃爆事故調查報告：本應端掉的窩點另起爐竈致悲劇發生

今年1月20日發生在山東省鄄城縣的一起廢棄廠房燃爆事故近日有了調查結論，事故共造成7人死亡、1人受傷。山東省應急管理廳7月19日發佈的《菏澤鄄城非法生產窩點“1·20”較大爆炸着火事故調查報告》透露，該廢棄廠房是一個非法生產窩點，事故是一起因非法生產3-氯丙炔引發的較大爆炸着火責任事故。

《事故調查報告》透露，在事故信息報告過程中，鄄城縣政府存在着對可能造成人員死亡的事故信息報告不及時的問題，得知有6人疑似失蹤、事故傷亡人數可能變化的信息後，沒有在30分鐘內電話快報、1小時內書面直報。此外，涉事的非法窩點曾在鄄城縣另一個鎮進行過非法生產，因氣味太大被附近羣衆舉報後，有關部門和鄉鎮工作人員雖然到場進行了調查處理，卻僅僅只是責令拆除了設備，並沒有依法向上級主管部門報告，本應徹底端掉的窩點，因爲沒有有效的處理措施，在時隔10幾天之後，又換了地方，另起爐竈，最後導致了悲劇的發生。

該非法窩點位於菏澤市鄄城縣大埝鎮王菜園村西北約100米處，爲一獨立院落，2022年10月以來該院落閒置。院落佔地面積5692.32m2，院落內佈置鋼結構廠房一座，宿舍和後勤平房6間，門崗房4間，鍋爐房1間（鍋爐已拆除），變壓器1臺，車棚1座。3-氯丙炔生產工藝爲臧志強根據行業經驗自行研究。臧志強，男，高中學歷，系非法生產活動的主要組織者，主要負責非法生產窩點的生產技術和原料、產品的購銷管理。

公開資料顯示，3-氯丙炔是一種化工原料，屬於農藥中間體，具有爆炸危險性。3-氯丙炔未列入《危險化學品目錄（2015版）》，也未列入《民用爆炸物品品名錶》。

2023年5月-2023年11月，臧志強在河北省邯鄲市館陶縣租用氯乙酰氯裝置進行3-氯丙炔生產，共計生產銷售3-氯丙炔約200噸。2023年8月28日，臧志強租用鄄城縣董口鎮仝堂行政村薛莊村扶貧車間從事非法生產3-氯丙炔，12月17日因生產氣味太大，羣衆舉報到菏澤市生態環境局鄄城縣分局，被環保部門責令自行拆除，12月21日該窩點停止生產。2023年12月30日，承租達利公司廠房後，臧志強把相關生產設備從董口鎮轉移到大埝鎮，組織工人自行安裝到該廠房內，用於生產3-氯丙炔。由於廠房長期閒置，供電公司已停止向該廠房供電，2024年1月4日張瀟前往大埝供電所辦理了恢復供電手續。2024年1月5日廠房開始安裝設備，經過安裝調試，1月15日開始生產。

經調查，事發時現場共有3-氯丙炔約5350kg。另外，現場還存有若干桶裝的丙炔醇、DMF等易燃物料。結合現場勘驗和調查，基於經驗公式對爆炸事故的TNT當量進行了理論計算，得到此事故的TNT當量約600kg。

事故發生經過爲：1月19日晚夜班人員發現4號蒸餾釜冷凝器出現故障，1月20日0時左右停止蒸餾作業。1月20日19時許，劉某強組織人員準備拆卸蒸餾釜冷凝器，爲更換新冷凝器做準備工作。1月20日19時46分06秒，現場人員開始使用電焊機大電流切割固定冷凝器的鋼支架（50mm×50mm的角鐵），切割作業持續產生電弧光和高溫焊渣。19時46分46秒，發生間隔時間極短的兩次爆炸，先是蒸餾釜內的3-氯丙炔爆炸，爆炸產生的衝擊波和高溫接着引起現場的1臺水洗中和釜、2臺氯化反應釜和產品接收罐內的3-氯丙炔爆炸，導致蒸餾釜、水洗中和釜和2臺氯化釜解體，造成7人死亡、1人受傷，可燃物質起火燃燒，廠房及設備設施嚴重損毀。

事故直接原因爲：現場人員使用電焊機大電流切割蒸餾釜側上方冷凝器的鋼支架時產生的電弧或高溫焊渣，引起蒸餾釜內的3-氯丙炔爆炸，接着引起蒸餾釜南側1臺水洗中和釜和2臺氯化反應釜內的3-氯丙炔爆炸，4臺釜全部解體並伴隨極強的衝擊波，導致現場人員傷亡、易燃物料燃燒、廠房及設備設施嚴重損毀、大量碎片飛出、院內建築物倒塌、周邊企業和村莊的房屋受損。

劉某強系非法生產活動的參與者，主要負責非法生產窩點的現場管理，在事故中死亡。其餘6名死者爲非法生產窩點現場操作工。

《事故調查報告》透露：此次事故的處置暴露出兩點問題：

一是事故信息報送不及時。在事故信息報告過程中，鄄城縣政府存在着對可能造成人員死亡的事故信息報告不及時的問題。1月21日15時許，得知有6人疑似失蹤、事故傷亡人數可能變化的信息後，沒有在30分鐘內電話快報、1小時內書面直報，直至18時12分，鄄城縣纔將有關情況報送至省應急廳。

二是事故現場保護存在不足。事故應急救援過程中，爲加快搜救進度，防止產生次生災害，事故現場的部分化學原料、生產設施零部件被清理轉移，部分現場使用純鹼和泥土進行了覆蓋，現場簡圖繪製和書面記錄等工作開展存在不足，現場重要痕跡、物證保存不完善，在一定程度上破壞了事故現場，影響到了後續的事故調查工作。

據央視網報道，1月21日，山東省鄄城縣應急管理局發佈情況通報稱，1月20日該縣大埝鎮王菜園村外廢棄廠房發生燃爆，20時30分許明火撲滅。經搜救發現兩名受傷人員，緊急送醫救治後，一人搶救無效死亡。公安消防等部門正對現場進一步清理，並對事故原因進行深入調查。

澎湃新聞注意到，上述通報中，並沒有前述6人疑似失蹤的信息。

《事故調查報告》指出，事故主要教訓有：

一是安全發展底線沒有守牢。2023年以來，菏澤市已經接連發生4起較大生產安全責任事故，分別涉及菏澤市不同縣區，分屬不同行業領域，而且又是不同的事故類型，教訓已經十分慘痛。發生在鄄城縣的這起非法生產窩點釀成的事故，距離上一起較大事故只有2個多月的時間，性質惡劣，社會影響壞。這反映出鄄城縣一些領導幹部安全生產底線思維不強，對本地區存在的重大風險認識不足，沒有充分吸取菏澤市近期的事故教訓，沒有舉一反三做好警示教育和安全防範工作，沒有紮實開展風險隱患排查整治，導致重蹈覆轍。

二是“打非治違”沒有動真碰硬。2023年11至12月份，涉事的非法窩點曾在鄄城縣董口鎮進行過非法生產，因氣味太大被附近羣衆舉報後，有關部門和鄉鎮工作人員雖然到場進行了調查處理，卻僅僅只是責令拆除了設備，並沒有依法向上級主管部門報告，本應徹底端掉的窩點，因爲沒有有效的處理措施，在時隔10幾天之後，又換了地方，另起爐竈，最後導致了悲劇的發生。這充分反映出，鄄城縣對安全生產領域“打非治違”工作沒有用上真手段，沒有拿出硬措施，未從根本上及時徹底消除事故隱患。

三是部門監管掉鏈斷檔。市場監管部門沒有把打擊無照經營作爲工作重點，未對轄區內無照經營情況開展排查，未發現並依法查處非法生產窩點未取得營業執照生產經營3-氯丙炔的違法行爲；公安部門貫徹落實劇毒化學品安全隱患專項治理不到位，排查不深入不徹底，未按照要求開展安全生產隱患大排查大整治專項行動，未對轄區內閒置廠房進行全方位摸底排查；生態環境部門執法不嚴不實，未按規定查處非法生產窩點生態環境違法違規問題，安排部署生態環境領域“打非治違”工作不到位；應急部門對非法違法“小化工”易發點位排查不深入；非法窩點租賃鄄城縣大埝鎮的廢舊廠房進行生產，鎮供電部門在沒有進行認真審覈的情況下就給非法窩點供電。一系列漏管失管行爲，導致非法窩點在設備安裝、原料購買、3-氯乙炔生產等環節“一路綠燈”，暢通無阻。

四是安全監管的基層末梢沒有打通。該起事故中，現場作業人員在毫無培訓、生產工藝未經驗證的情況下，唯利是圖、膽大妄爲，非法組織生產，盲目維修作業，安全意識極其淡薄，且藐視法律、挑戰底線。同時也反映出，安全生產的基層基礎仍然不夠牢固，鄉鎮（街道）、村莊（社區）等基層末梢沒有打通，對轄區內的風險隱患沒有做到心中有數，沒有推動化解處置到位，安全生產“最後一公里”懸空。

《事故調查報告》顯示，非法生產活動的主要組織者臧志強、韓科穩，參與者張瀟，非法生產窩點投資借款人張文傑共4人涉嫌犯罪，已被司法機關採取措施。

《事故調查報告》還建議對28名公職人員進行追責問責。