天下／救人就賠錢 外科醫師大滅絕
文／謝明玲
八仙樂園粉塵意外各大醫院急診室緊急待命，許多整形外科醫師都連着好幾天開刀、清創，沒有回家。
根據估計，臺灣在醫療院所的整形外科醫師約有250到300位，負責燒燙傷醫治、斷指再接、頭頸部腫瘤切除、口腔癌乳癌等重建，以及一般認知的醫學美容、整形等兩大領域。
員額雖夠，但如耗費大量人力物力、工時長而辛苦的領域如燒燙傷治療和顯微手術，始終有着人員不足、給付不足的風險；而需求大、風險小、自費收入豐的整形、美容等領域，拉力卻越來越大。
盤點人力：已繃到最緊
醫療人力面臨的緊繃與困境，向來不是總數不足，而是分配失衡。根據國衛院2014年底的研究估計，臺灣的內、外、婦、兒、急診等五大科，到了2022年，將短少超過7千人；其中，外科就要短少1千5百人。
臺中榮總嘉義分院心臟血管外科醫師楊智鈞，更曾在「超級簡報力」的課程中，以「外科醫師大滅絕」來形容目前的危機。
每年1千1百名醫學系畢業生，只有約一成願意報考外科專科醫師執照；且真正執業的外科醫師人數，還在2012年銳減102人。
他指出，造成外科醫師大量消失的原因，除了愈見破裂的醫病互信之外，就是「糧食短缺」。而他指的是，健保的低給付。
例如，心肌梗塞的繞道手術，需要10人以上的團隊，耗時6到8小時。但接第一條血管，健保給付38273點，點數還要打折，再分給剛剛團隊的10個人。
不僅如此，如果接二條血管，第二條血管健保給付打兩折，第三條不到兩折，第四條以上免費。
「各位同學，如果你是建設公司，政府今天請你蓋高架橋，第一條原價、第二條兩折，第三條兩折，第四條以上算你做功德，這樣你還要不要幹？」他問。
醫師紛紛「趨吉避凶」
事實上，在外科中，和心臟外科、胸腔外科等次專科比起來，每年還能招收到滿額住院醫師的整形外科，似乎比較沒有問題。
但更細部地看，整形外科中也有受歡迎或「弱勢」的次次專科。而燒燙傷照護就是在整形外科中，一直被視爲「虧錢」的次次專科。
因爲這類病人需要投入大量的人力、物力。舉例來說，一天一到兩次的換藥，平均一次需要6到8名人力；清創植皮手術，爲了搶時間，一次要3到4名醫師上陣。
儘管這次意外是「極端值」，健保署也指出，對燒燙傷病房的給付，已高過所有加護病房，但醫師仍認爲，燒燙傷治療都是賠本經營，許多民營醫院已不願「養」一間燒燙傷中心。
另一個陷入危機的整外次次專科，是顯微重建外科。顯微重建外科的應用很廣，包括斷指重接，外傷造成的神經斷裂，或是口腔癌、乳癌的重建等。
長庚醫院整形外科教授、也是臺灣顯微重建外科醫學會理事長莊垂慶指出，這幾年，顯微重建外科醫師大量流失，過去36年在林口長庚訓練的128名顯微重建醫師中，只有16%的人留下，已經出現斷層。
以林口長庚爲例，67歲的他，下一輩接棒的醫師年紀已經和他差了10來歲。他指出，工時長、工作辛苦，卻沒有合理的給付是關鍵原因。
健保給付如一隻大手，讓院所與醫師「趨吉避凶」，趕往給付較好的「利基」市場，執行比較安全、經濟的行爲。健保20年，已經到了全面檢討傾斜人力的關鍵時刻。……（完整報導，請見《天下雜誌》576期）
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