肺炎支原體肺炎時，CT怎麼看？
*僅供醫學專業人士閱讀參考
能看完，那還挺牛的
撰文 |開心爸孔令凱
導讀
最近肺炎支原體還是很厲害，雖然 CT 不是必要檢查，但很多時候會進行這個檢查，那怎麼看呢？咱們今天說說，哈哈，是不是越講越難了？
目錄
CT 的一些基礎知識
肺炎支原體肺炎的 CT 表現
一、CT 的一些基礎知識
先講講肺部 CT 的基礎知識。
大家看上圖，能看到左右兩個黑色的是肺部，因爲裡面充滿氣體，密度最低。和胸片一樣，在位置上，左右也是相反的，如咱們標識所示。
密度越高，顏色越白，如上圖能看到，縱隔裡面，是心臟血管等結構，所以是發白一些，肺內血管也是發白些，如上圖紅色箭頭所示。
上圖中最白的就是骨骼了，比如標脊柱的部位，是密度最高的。
好了，看炎症的最基礎知識大家知道了，然後進階一下。
肺包括肺實質和肺間質，肺實質是肺的功能部位，就是進行肺換氣的部位，記住是肺泡就行了，肺泡外面包繞着毛細血管網，氧氣進入血液，二氧化碳從血液進入肺泡再排出。
肺間質就是支撐和營養肺泡的各種結構，比如支氣管、血管、結締組織等。
從這裡可以知道，肺實質，也就是肺泡在 CT 上是看不到的，因爲裡面都是氣體；而肺間質，裡面要麼是血液，要麼是液體，要麼是實際的組織，在 CT 上是能顯示出來的。
大家熟悉的肺紋理就是肺血管、各級氣管構成的，像樹枝一樣，從肺門像外擴散開來，如下圖所示：
上圖是向氣管內打入了造影劑，所以顯示的這麼清楚。
當有炎症時，會有炎性滲出，會有炎症部位的增生等問題，這樣本來是氣體的地方有了滲出的液體，那密度會增高，顏色會從黑變的發白，炎症越厲害，氣體越少，那就越白；本來薄的地方，因爲增生會變的厚，白的範圍更大。
好啦，以上看完，看炎症的稍高階知識也掌握了。
那肺部炎症時，都有哪些部位有炎症呢？所有結構都可能會有，從氣管開始，到最末端的肺泡都可能有炎症。
之前根據炎症部位，分爲大葉性，小葉性，間質性肺炎，認爲細菌導致的多是大葉性的，病毒導致的多是間質性的，青壯年多是大葉性的，兒童多是小葉性的。
目前按照這樣分只認爲是哪個部位有感染，不能通過這個分類，考慮或者明確是什麼感染。
兒童多是小葉性的，所謂小葉，就是肺小葉（pulmonary lobules）的意思，是一個細支氣管連同它的分支和肺泡組成，如下圖方框內所示。
當支氣管出現炎症時，蔓延到肺泡，整個小葉感染了，就是小葉性肺炎，會累及多個小葉，稱爲小葉性肺炎，因爲這些發炎的小葉，多以支氣管爲中心，也叫支氣管肺炎。因爲支氣管走形和重力的作用，小葉性肺炎多出現在下肺，但不侷限在下肺。
圖片來自：https://www.osmosis.org/answers/bronchopneumonia
這些小葉炎症多是散在的，但也可能融合成大片。
當炎症累及一個肺葉時，稱爲大葉性肺炎，這個多是肺炎鏈球菌引起，肺泡起病，肺泡間蔓延，很容易炎症蔓延到整個肺葉，多在中、下葉出現，如下圖所示，右肺中葉就是大葉性的肺炎，左右就是小葉性的。
圖片來自：https://doctorlib.info/physiology/pathophysiology/35.html
那這些肺炎症時，CT 上是什麼樣子的呢？開始可能是磨玻璃樣改變（Ground glass opacity，GGO），密度有增高一些，但還不是太高，如下圖所示：
圖片來自參考文獻[1]
上圖是一個 5 歲男孩，肺炎支原體感染時的 CT 結果，能看到在箭頭處，這一整片都是模模糊糊的，不是純黑的，但也不是太白。
這種磨玻璃改變，多沿着支氣管走形，密度增高，但不會蓋住正常的肺組織，肺紋理是能看到的。然後就是磨玻璃病變形態不一，瀰漫性，斑片樣，大片樣的都有。
當出現支氣管及其周圍的炎症時，也就是小葉性肺炎時，會出現多發的片狀密度增高影，如下圖白色箭頭處所示：
圖片來自參考文獻[1]
除了箭頭處外，其下方那個也是密度增高影，左右也能看到多處。
當炎症變得嚴重，細支氣管和肺泡裡面的氣體沒了，被炎性液體充滿後，就稱爲肺實變了。
肺實變的密度高，其內是看不到肺紋理的，但是因爲支氣管內的氣體還有，所以能看到黑黑的支氣管，稱爲空氣支氣管徵。
圖片來自參考文獻[2]
上圖是 5 歲女孩，A 圖顯示，右上肺實變，裡面的肺紋理是看不到的，能看到充氣的支氣管；B 圖是治療 10 天后的 CT 結果，能看到實變有些好轉。
圖片來自參考文獻[2]
上圖是 10 歲女孩，肺炎支原體感染後的 CT，能看到右肺中葉實變，裡面能看到充氣支氣管徵。
除了肺葉的實變，小葉性肺炎時，也有實變，如下圖所示：
圖片來自參考文獻[2]
上圖能看到右上肺很正常，而右下肺，整個都是處於磨玻璃樣的狀態，並且有好多斑片樣密度增高影，提示小葉性肺炎。
圖片來自參考文獻[2]
上圖箭頭處，也是實變，考慮小葉性肺炎。
以上知識點是肺實質炎症的 CT 表現，當然不全，但是已經夠用了。下面說說肺間質的表現。
間質性病變就是細小支氣管壁和走位肺泡壁的炎症，所以，纔出現上面 X 線中整個肺紋理增多、模糊，廣泛的網狀影，嚴重的有肺間質纖維化。
當在 CT 上有間質性病變時，會有胸膜下線，也有網格狀、細網格狀改變，嚴重時會出現蜂窩樣改變，如下圖所示：
圖片來自：https://www.ccjm.org/content/83/1/55
上圖能看到，白色箭頭提示胸膜下線，比較輕，是由於肺泡萎縮等早期間質病變。
圖片來自：https://radiopaedia.org/articles/interstitial-lung-disease?lang=us
上圖能看到，在兩個紅圈裡面，能看到大量的細網格樣的改變，這個是小葉內的間質增厚。
圖片來自：https://radiopaedia.org/cases/usual-interstitial-pneumonia-uip
上圖的左肺，就是紅色圈內，能看到都是蜂窩樣的改變，這種非常嚴重，不可逆改變，提示肺泡破裂，肺組織失去正常結果。
在黃色圈內，能看到小葉間質增厚，大網格改變，不是非常典型。
二、肺炎支原體肺炎的 CT 表現
肺炎支原體感染後，肺部表現多樣，大葉性，小葉性，間質性都可能出現，所以，肺 CT 做出來，也是什麼表現都有，咱們看一下：
圖片來自參考文獻[2]
先看，再看下面的解讀啊。
圖片一看就是右肺，能看到右肺下葉有磨玻璃改變，就在下圖紅色圈裡面，然後黑色彎曲箭頭是小葉的實變，黑色箭頭是小葉中心的密度增高影。
圖片來自參考文獻[2]
除了這些之外，黃色圈內考慮是樹芽徵，提示支氣管有增厚、炎症，考慮支氣管炎和肺炎；藍色區域其實也是實變，和黑色彎曲箭頭一樣。
嗯，咱們能分析到這裡就行了，能明確是肺炎，得好好治療就夠用啦，剩下的，就請放射科老師給報告吧。
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參考文獻：
[1].Zhehao Lyv.The chest CT imaging characteristics of mycoplasma pneumoniae with different age groups of children.Radiology of Infectious Diseases.2017.4, 150-156.
[2].Reittner P, Müller NL, Heyneman L, Johkoh T, Park JS, Lee KS, Honda O, Tomiyama N. Mycoplasma pneumoniae pneumonia: radiographic and high-resolution CT features in 28 patients. AJR Am J Roentgenol. 2000 Jan;174(1):37-41. doi: 10.2214/ajr.174.1.1740037https://doi.org/10.2214/ajr.174.1.1740037">10.2214/ajr.174.1.1740037
本文來源：兒科醫生孔令凱
責任編輯：向宇
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