觀念平臺－長照給支付卡卡 解方或許就在破壞性創新中

107年1月啓動的長照2.0給支付制度經過了整整三年的驗證，實際顯示此套系統無論是對個案、家屬或服務單位來說，仍然存在許多「卡卡」的狀況，檢討與改善的聲音也從來沒有斷過。筆者認爲，現行長照給支付制度的轉型，已是箭在弦上不得不發的事情了！

「整合式給支付模式」

作爲轉型的新解方

管理大師克里斯汀生教授在其著作《創新者的處方》中提出整合式定額計酬供應單位概念，指的是：某單位同時經營保險、給付、醫療、照護，並透過資訊系統將不同照護提供者整合起來，這樣的整合運作系統由於服務單位都在同一體系內，因此會自動創造將照護移動到最具有成本效益的單位的循環。這套體系與非整合式的論人計酬最大的差別在避免了「把關者」（通常是基層診所醫師）與「受轉介者」（通常是專科醫院、綜合醫院）間的利益衝突，因爲一旦轉給其他單位那麼自己的收益就被迫減少，因此非常可能在私利爲出發考量的前提下作出對患者不是最適當的處置安排。

現行的長照給支付制度，是透過個管單位（A）以及衆多不同的專業服務單位（B）所串接的服務網絡組成，經常看到非整合式論人計酬的利益矛盾衝突，例如照顧服務（給支付B碼）與專業服務（給支付C碼）就是在同一個額度內運用，兩者相互衝突，再加上不同單位在各自利益考量下的不同做法，很多時候確實也造成了個案與家屬的困擾。

筆者引用克里斯汀生教授的理論基礎提出參考解方：將現行長照依照1、管理及政策獎勵，2、照顧及專業服務，3、交通服務，4、輔具及無障礙設施改善，5、喘息服務等各大類分別支付給不同的服務提供單位的模式，以整合思維重新出發，依據個案失能等級給予「定額給付」，並「統包」給一個整合單位，之後再由該整合單位將個案或家屬將所需要的服務，協調自己所屬單位或緊密合作單位進行提供。簡單說，就是由一個單位統籌爲一位個案服務，再也不區分所謂的長照A或B單位。

上述整合式的給支付方式，至少能帶來以下優點：

促使服務單位提供更多元服務：爲讓個案有更多元豐富的照顧組合，整合統包制的統籌單位爲強化自己的競爭能力（吸引顧客的眼光），勢必更加註重跨專業的多元整合服務提供。甚至目前補助資源較爲缺乏的住宿式機構個案，亦可納入整合統包給付的範疇內，如此可更嘉惠更多的個案與家庭。此舉，亦爲未來可能推動的長照保險作最好的前導。

減少政府對所有服務單位的監管壓力：無論是中央或地方政府對於衆多長照服務單位的管理都投注了非常大的心力，倘若透過這個整合統包制度，能將部分對長照服務單位的管理分散給統籌整合單位，由這個整合單位以更靠近市場競爭機制（迴歸服務的品質、效率及顧客滿意度）來管理相關配合的單位，如此亦可有效降低各級政府的監管量能。

更有效益的財務運用：透過定額的給付，將有助於政府單位財源使用的規劃，相信也對於高齡化下的照護費用支出能有一定程度的控制力。

有效迴應顧客需求與滿意度：整合統包的單位必須接受顧客與市場的考驗，因攸關存續所以更趨使服務單位必須持續改善不斷地推出令顧客滿意的服務。

當然，這樣的給付機制仍需搭配政府的品質指標監管機制才能完善，需透過個案的失能等級變化、個案與家屬的滿意度、對個案提供的服務品質、服務單位法規遵守程度、費用申請狀況等指標的管理確實監督考覈整合單位。但無論如何，筆者在克里斯汀生教授逝世滿週年之際引用其破壞性創新（disruptive innovation）及相關理論爲長照給支付的改革提出建議，並向其致敬！