健全反保險欺詐機制 保護消費者權益

金融監管總局網站4月11日消息，金融監管總局起草了《反保險欺詐工作辦法（徵求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），並面向社會公開徵求意見。

“近年來，保險欺詐團伙化、職業化、跨地區、跨機構案件漸趨增多。現行《反保險欺詐指引》部分內容已不適應當前反欺詐工作需要。”金融監管總局有關司局負責人表示，爲此，金融監管總局起草了《辦法》，強調頂層設計，加強統籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大數據應用，推動大數據反欺詐工作新模式。

明確險企職責任務

具體而言，《辦法》共6章、37條，主要內容包括：一是明確反欺詐工作目標是建立“監管引領、機構爲主、行業聯防、各方協同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業欺詐風險防範化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

二是明確反欺詐監管職責，規定金融監管總局及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關行業組織反欺詐工作進行指導。

三是明確保險機構反欺詐職責任務，從組織架構、內部控制、風險識別與處置、信息系統和數據管理、宣傳教育等方面予以規範。對政策性保險欺詐風險管理提出特別要求。

四是明確相關行業組織反欺詐職責分工，規定大數據反欺詐基本流程和各參與主體職責。

五是明確反欺詐對外協作要求，規定與公安司法機關、相關行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯合執法、信息共享等方面加強合作。

金融監管總局表示，下一步將根據公開徵求意見情況，進一步修改完善《辦法》並適時發佈實施。

用大數據識別欺詐風險

按照《辦法》的定義，保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行爲，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發生的保險事故、編造虛假的事故原因或者誇大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行爲等。

“以往保險欺詐數量最多的是車險和健康險。近年來，隨着互聯網保險快速發展，保險欺詐也出現了一些新的趨勢，如退貨運費險、航班延誤險等也頻出保險欺詐案例，不僅數量較多，且涉案金額也較高。”北京聯合大學商務學院金融系教師楊澤雲表示。

中國證券報記者注意到，《辦法》第二十五條專門就大數據反欺詐進行了規定。要求銀保信公司等應在金融監管總局及其派出機構指導下充分發揮大數據平臺集中管理優勢，探索建立多險種的行業反欺詐信息平臺、反欺詐情報中心等基礎設施對行業欺詐風險進行監測分析，定期對欺詐可疑數據進行集中篩查，對發現的案件線索交由地方保險行業協會和反欺詐組織、保險機構進行覈查。

業內人士認爲，應用大數據可以將保險、醫保、公安等數據對接，及時識別和評估潛在欺詐風險。同時，可以對數據開展專業化處理，將數據轉化爲效益，精準判斷承保環節潛在的欺詐風險和理賠環節存在的欺詐因素，有效提高反欺詐效率。

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