市醫療保障局

醫保基金是人民羣衆的看病錢、救命錢。如何加強醫保基金監管？在集中整治羣衆身邊不正之風和腐敗問題之中，市醫保局聚焦問題線索挖掘、存量問題整改、找準切口破題等重點環節，緊盯醫保基金安全，強化數據賦能，充分發揮醫保智能監管前置監督“哨站”作用，以“三個結合”爲抓手，持續織密醫保基金監控“網眼”，紮實推動我市醫保領域集中整治工作走深走實。

全面覆蓋與重點監管相結合。近年來，該局強化數字賦能，充分利用大數據、信息化、人工智能等新技術手段，統籌推進智能審覈、智能場景監控相結合的智能監控系統建設，構建了“遠程監控智能化、監測維度多樣化、線上線下一體化”醫保大數據監管模式，實現智能審覈全覆蓋、重點領域全監控。按照“兩級集中、統一管理”的原則，該局規範經辦業務流程和工作重點，明確審覈權限，推動醫保費用審覈由人工抽查審覈向全面智能審覈轉變，實現了統籌區、險種和醫療類別的三個“全覆蓋”，有效提升了智能審覈規範化水平和監管效能。在實現全量醫保數據智能審覈的同時，該局聚焦血液透析、康復理療等重點領域，在全省率先利用智能場景監控系統開展實時監控和運行分析，有效發現和防範血液透析頻次異常、康復理療虛計次數等違規行爲。目前，全市28家開展血液透析診療服務的定點醫療機構和38家開展康復理療診療服務的定點醫療機構建設完成智能場景監控系統，實現重點場景全監控。

明確規則與申訴研判相結合。醫保智能審覈是依託全省統一的醫療保障信息平臺，運用信息化手段，利用大數據實時動態監控醫療保障基金全過程使用情況，並根據監控結果進行協議管理和行政監管的監督管理方式。該局嚴格落實全省統一的智能監控規則，並實行動態調整。針對可疑行爲數據，經過人工審覈後，及時反饋定點醫療機構，給予提交電子病歷、檢查資料等佐證材料進行申訴的機會，建立健全線上初審、複覈、申訴、複審、反饋、處理等全審覈流程的管理機制，充分尊重臨牀治療的多樣性和特異性實際，保障定點醫療機構合法申訴權，實現線索發現、調查取證、違規處理、結果應用等監管環節線上線下相結合，形成全流程閉環監管。

協議處理與幫助提醒相結合。對智能審覈系統發現的6類違規問題和申訴確認的可疑行爲，醫保部門對涉及的醫保基金，按照協議管理採取直接扣款或不予支付。建立智能審覈監控的目的不單純是追回或不予支付違規基金，智能審覈監控是監督檢查的手段，也是醫保部門對定點醫療機構普及違規使用醫保基金行爲的重要平臺。醫療機構可以通過規範實用、公開透明的智能審覈和監控體系及標準，明確劃出監管紅線，對醫務人員明顯違規的行爲進行自動提醒和攔截，對可疑違規行爲進行實時提醒，及時發現在內控管理、醫療行爲、收費方式上存在的深層次問題，進一步完善內部管理制度，營造風清氣正的行業環境。該局將智能審覈和監控系統作爲醫療機構安全規範使用醫保基金的“第一道防線”，通過智能審覈和監控系統的應用，將基金監管關口前移，力爭“抓早抓小”“防微杜漸”，幫助醫療機構強化自我管理、激發內生動力、增強行業自律、自覺規範醫療服務行爲，真正實現“源頭治理”，讓人民羣衆享受到更加規範合理的醫療服務。

（記者李新和）