各國醫療保障制度大盤點

國外醫療保障制度概況西方發達國家的社會醫療保障制度最有代表性的有三種形式：一種是英國(房源)、瑞典等國實施的國民衛生服務（NHS）制度；一種是德國、法國等國家實施的是社會保險制度；還有一種就美國是實施多元的非組織化的醫療保險管理制度。上述三種醫療保障制度方式其目的雖然都旨在保障國民健康，免於傷病威脅，但是存在的問題也不少，都莫不殫精竭慮而籌謀因應對策。主要問題是：①衛生服務的僵化。發達國家都十分重視社區醫療服務，但是由於醫療資源和財源都由國家統一管理分配，以致造成難以實施全面而有效率的衛生服務，國民對醫療覆蓋方式、住院等待時間、醫療糾紛處理等問題深有反感，醫師的積極性也不夠高，總之名義上的全民醫療保障制度的英國、瑞典等國家，仍然盛行民間疾病保險，這是反映國民對僵化的國民衛生服務制度的不滿而轉向不同保障形式的醫療行爲，在中產階層以上國民中尤其明顯。②醫療費用的大幅度上漲。當前社會醫療保障制度的關係是基於契約關係上的，按照醫院或開業醫師實際提供醫療衛生服務的數質量來支付醫療報酬，這種制度本身就具有醫療費用無限制上升可能的特點。醫療費用上漲，因而不得不調整保險費比率或者提高國民就診時分擔醫療費用的金額，這是當前醫療保障制度的世界性難題，雖然實行多種支付方式，包括美國(房源)著名的DRGs，但問題並無根本解決。③仍有部分國民沒有或基本沒有享受到全民醫療保險服務的權利，要把社會醫療保障服務真正擴大到全民，仍是今後努力的方向和探討的重要課題。現將一些發達國家和發展中國家的醫療保障制度情況簡介如下：

一、英國的國家衛生服務制度

當前，英國國家衛生服務制度主要存在的問題是：①醫務人員工作積極性不高，醫療服務效率也不高，這與醫院由國家辦，醫務人員領國家固定工資，領取報酬多少與付出勞動量多少無關之故；②醫療供需矛盾較大，據1980年統計，全國2000所醫院有牀位36萬張，年住院576萬人次，牀位利用率爲81％，平均日門急診13萬人次。一般說，醫院對急性病的服務是較好的，不僅免繳醫藥費還免費供應伙食，但對慢性病以及疝修補術、白內障摘除術、扁桃體切除術等住院就要等很長時間，45％的病人要等1個月以上，6％的病人要等1年之久；③私人醫療機構和私立醫療保險事業的發展對國家衛生服務制度的衝擊越來越大，雖然國家醫院只設自費牀位僅佔總牀位的1％還不到，自費醫療病人僅佔病人總數的5％，但這充分反映病人對醫療市場的需求。所謂自費醫療病人，並不完全放棄國家免費醫療，其中大多數還享受國家免費醫療，僅指自費支付牀位費，也有的可通過非營利性保險計劃來解決。

二、瑞典的全民社會福利保險制度

瑞典於1926年頒佈《國民保險法》，1934年頒佈《失業保險法》。於1982年衛生立法規定每個居民有權獲得相同的衛生保健服務。瑞典的衛生保健服務具有兩個特點：①衛生福利事業統一由國家管理，衛生服務90％由國家辦公立醫院或公立衛生機構提供，凡16歲以上公民都有權選擇其居家10公里範圍內的一位開業醫師，登記後就可得到該開業醫師的免費醫療服務、健康檢查和預防接種，開業醫師根據病人病情可將病人轉到任何醫院；②1984年起瑞典允許實施私人健康保險制度。

瑞典衛生保健服務經費來源三分之二來自地方稅收，三分之一來自中央政府；醫療保險費用85％來自個人稅收，15％來自國家。衛生費用增長已對經濟造成巨大壓力，衛生保健服務費用佔國民生產總值的9.1％，年人均已超過1200美元。因此從90年代初開始進行改革，內容包括：①中央政府加強對省議會的衛生保健政策的指導，努力降低衛生保健費用；②國家對省所作的醫療保險基金補助按居民總人數撥款；③規定各省議會用於衛生保健費用的總額每年不得超過175億瑞典克朗；④着手解決住院病人排隊等候的情況，據調查有10％住院病人須排隊等候，等候時間平均2個月。

三、德國的醫療保健制度

德國的醫療保險制度具有以下特點：①醫療保險制度下的醫療供給量是個人所得的再分配，因爲保險金是比例相同的（11.37％），高收入者多繳，低收入者少繳，故其實質是高收入向低收入的所得轉移；②企業要負擔保險金的一半，故其實質是企業向家庭、企業主向僱員的所得轉移；③繳納保險金是不論老年、青年都一樣的，故其實質是從現在（青年時少就診）向將來（老年人發病率高）的所得轉移，青年人羣向老年人羣的所得轉移；④從保險金的作用上，其實質是從低發病區向高發病區的所得轉移。

德國醫療保健制度當前存在的主要問題是：①對預防保健重視不夠；②醫療費用上漲較快，衛生經費佔國民收入的8.2％，由於採用第三方付款方式，缺乏制約措施；③政府不負責對醫療質量的監督檢查。近幾年來，德國已採取一些改革措施，包括實行固定藥價，差額部分由病人自負；定期抽查處方情況；實行新的財務激勵辦法；對不注意節約醫療費用的將解除保險合同。

四、法國的疾病社會保險制度

法國疾病社會保險制度的主要問題是：①政府對醫療費用負擔過重，年增長率爲10％，超過生產增生率，絕對數值也超過國家國防預算；②保險基金採用病人代付再補償形式，且要相隔一段時間，對個人經濟週轉以及受物價影響較大。因此近幾年來法國採取一系列降低醫療費用和減少保險赤字的局面，包括：對醫院管理實行總預算法，提高繳納保險金額，擴大繳稅範圍，嚴格抽查處方的合理性，對新技術進行評價，限制多餘的不必要的檢查項目限制醫療儀器的增添，減少非必需藥物補貼比率（從70％減爲40％）。

五、美國的醫療保險制度

美國醫療保險的形式有兩大類：

（一）社會醫療保障（二）私人醫療保險美國醫療保健制度存在的主要問題是對醫療市場實行非組織化的管理體制，即實行的是“非管理保健”（non-managed care），在全國缺乏統一有效的管理措施，因此突出地反映在以下三個方面：①第三方付款制度易造成過度的醫療需求，投保人每月向保險公司支付一定保險金額後（包括僱主支付部分），患病時可自由選擇醫師或醫院就診，然後向保險公司報帳，大部分由保險公司支付，這種制度是按服務項目償付（fee for service）的制度，屬於後付款制（post payment system）的償付類型的優點是方便病人，可滿足病人需求自由選擇，缺點是醫療保險費難以控制；②缺乏控制醫療費用的動力機制，醫生和醫院爲了增加收入就會出現兩種突出情況，一是誘導病人擴大醫療需求，造成大處方、濫檢查；另一是把無利可圖的或疑難病人推向非營利性醫療，前者增加保險公司的支出，後者加大政府的開支。③享受衛生保健的不公平性，窮人和富人的差距很大，全國尚有2700多萬人享受不到任何醫療保險。

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