財訊雙週刊／讓你拿不到理賠金的 10大錯誤
文／謝欣菁
許多民衆購買保險，不就是圖個「事故發生後能夠獲得一定的保障」。然而，從財團法人金融消費評議中心的統計中發現，壽險類申訴案件的爭議類型，首先是「理賠金額認定」，其次是「承保範圍」及「延遲給付」。
這顯示民衆遇到「保險不理賠」的情形相當普遍，也凸顯民衆與保險公司對於「理賠」標準的認定，存在極大的差距。
爲了儘可能降低理賠爭議，並且幫忙保戶爭取到保險金，以下由理賠專家們所歸納出來的失敗案例典型，或許可以提供給所有保戶參考，避免再犯。
1.事故項目與保單的「定義不符」，也就是「保障範圍定義不同」。
例如依據住院醫療險所定義的「醫院」，是指依照《醫療法》規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及財團法人醫院，但不包專供休養、戒毒、戒酒、護理或養老等非以直接診治病人爲目的的醫療機構。
又像是在急診室吊點滴3、4小時，但一般保險公司對於「急診」的定義是指在急診室待超過6小時以上，才符合申請急診保險金的條件；或是待超過12個小時，就等同住院，可請領住院日額保險金。
再例如住在低窪地區，且騎機車或開車的保戶，只有向產險公司投保汽車車體損失險，卻忘了加保颱風洪水險。一旦車子因爲颱風豪雨所淹沒，也是沒有辦法領到保險金的。
2 . 事故項目是「除外不保」的項目，或是保單契約條款中並未包括的項目，未來就不可能領到保險金。
例如從事攀巖、跳傘而死亡，在意外險中是屬於「除外不保」的項目；另外，住院醫療險把「流產」列爲「除外不保」項目，只有婦嬰險或婦女險纔有涵蓋。
又例如有些癌症險並不給付安寧病房，或是癌症併發症的住院及治療，以及多數癌症險的保障項目，並不包括「原位癌」。
被保險人已經檢查出有膽結石，並在保單批註上註明「膽結石相關除外不保」之後，未來因爲膽結石發作而住院治療，並進行摘除手術的費用，保險公司就不會給付。
保戶隱匿 保險公司可解約
3 . 投保前未誠實告知。
跟據《保險法》第64條的規定，在訂立保險契約時，要保人（保戶）對於保險人（保險公司）的書面詢問，應該要「據實說明」。
假設保戶故意隱匿，或因過失遺漏，或者說明不實，而且足以變更或減少保險公司對於危險的估計，除非保戶能夠證明「危險發生與未說明的事實有關」，否則，保險公司得以在發現時，或危險發生後「解除契約」。
而且，保險公司還可以不退還保戶「已繳保費」。
但是，如果保險公司知道有「解除原因」之後，超過1個月而不行使這項「解除契約權」，或是契約訂立後經過2年，就算保險公司有可以解除契約的原因，也不能解除契約。
還有一種是意外傷害險中最常見的，那就是原投保職業類別是「第一類別（例如內勤行政人員）」，後來卻因爲轉換工作，變成要依「更高（例如第四類別）職業類別」投保，但如果發生的事故與新職業類別有關（在送貨時發生意外），保險公司可以主張不理賠。
4.等待期未滿，或是疾病在保單等待期中發生的。
一般以健康險爲例，其中所指的「疾病」，是指被保險人（保戶）自附約生效日起，持續有效第31（或61、91）日開始，或復效日、續保日起所發生的疾病纔算。也就是說，這段期間所發生疾病且住院或治療，保險公司依照契約是不會給予理賠的。
5.發生事故與理賠項目無關（無因果關係）。
例如意外險是「因爲意外傷害所導致（非疾病造成）」，且「不可預見（或預防）」，不是所有「預料之外」都是意外傷害險所理賠的範圍。所以，凡是過勞、中暑、自己吃東西不小心食物中毒等，都不能申請意外傷害險或意外傷害醫療險的理賠。
又例如最常引發理賠爭議的「先天性疾病不理賠」的情形，如果保戶能夠證明，發生事故（疾病）並不屬於「先天性疾病」，纔可能得以向保險公司申請到理賠金。
未達或超過理賠時效拒賠
6.並未達到或是超過理賠時效。
其中最明顯的三個例子，一個是「投保壽險2年內自殺，保險公司將不予理賠」（但如果是「故意自殺行爲」，意外傷害與住院醫療險都不會理賠）。
另一個則是「理賠請求權」是有時效性的。以意外傷害險爲例，期間是180天；至於一般壽險及健康險等，則是以「2年」爲限。不過，有的保險公司會特別給予「非惡意目的」保戶通融，不一定完全會「拒賠」。
還有一種則是「保戶發生事故的日期，必須在保單有效期間之內，才能申請理賠」，也就是說，如果保單已經「失效」了，而保戶才發生危險事故，保險公司當然是不會賠的。
7.文件不齊或單據不對。
這裡包括「單據不符合標準」，以及「診斷證明書不符標準」兩項。前者最常見的首先就是「理賠申請書未簽名」、意外事故原因漏填、收據上沒有醫院蓋章、海外醫療收據沒有先在大陸地區公證處「辦理公證」，並且向海基會申請「驗證」。
再來則是實支實付型醫療險，保戶必須提供相關收據（以正本爲主，有些保險公司允許用「副本」申請理賠）。如果少了這些單據，就無法申請理賠金。
至於後者，除了填寫詳細的「理賠申請書」之外，還有像是：
申請意外傷害醫療險的骨折理賠金，卻沒有附上X光片；申請「急診醫療理賠金」必須附上急診診斷證明文件；「加護病房或燒燙傷中心日額理賠金」則要額外列出進、出加護病房的日期；「癌症理賠金」必須附上病理組織檢查報告；意外險醫療理賠時須檢附意外事故證明文件等。如果缺了其中一項，就無法順利領取理賠金。
還有一種情形，則是醫療專業用詞與保險理賠上不同所致。
舉例來說，過去膽結石開刀都是傳統手術，病人必須住院一星期左右。
但新式手術則是透過腹腔鏡摘除（切除）。根據熟悉保險公司理賠的人員表示，如果在診斷證明書上將「內視鏡切除膽囊」，詳細描述成「以內視鏡處理手術做膽囊切除」，保險公司就比較沒有立場刁難保戶。（本文節錄自財訊趨勢贏家特刊)