精準打擊欺詐騙保須充分發揮大數據威力

秋實

近日，國家醫保局通報，今年6月-7月，該部門會同山西省醫保局，運用大數據模型，對山西省部分城市醫保基金使用數據進行了篩查，根據可疑線索指向，對忻州市保德縣德馨醫院、代縣和平醫院，朔州市應縣東城醫院、濟民醫院、夕陽紅華康醫院進行了專項檢查，初步發現這5家醫院涉嫌欺詐騙保問題。（8月18日《中國青年報》）

與過去打擊欺詐騙保主要靠羣衆舉報、飛行檢查、在日常監督中發現線索等不同，這次行動運用了大數據模型，並根據模型指向來辦案。也就是說，大數據模型成爲這次打擊欺詐騙保的“開路先鋒”，而人工覈查等傳統方式成爲輔助手段。

當前一些欺詐騙保行爲十分掩蔽，在信息碎片化時代，人爲發現這類行爲的難度較大。比如，醫生爲住院患者頻繁更換藥品，在住院病歷上應該對這樣做的理由進行分析，當電子處方和電子病歷沒有納入同一平臺時，雖然內容無法一一對應，但僅從表面上看兩者都沒有問題，且很難讓人懷疑其中存在騙保行爲。此外，現在大量處方從醫院流到藥店，這些處方若不走電子處方流轉平臺這個數字化路徑，藥店售藥的合理性就無法與醫院的診療思路進行比對，因此很難發現隱藏的貓膩。

在這方面，醫療大數據可以發揮越來越重要的作用。將電子處方和電子病歷進行智能對比，可以發現醫生在住院病歷上對處方用藥沒有進行分析，或者進行了遮掩，不符合診療邏輯的行爲就會浮出水面。全面普及電子處方流轉平臺，並確保醫院的處方都要經過這一平臺流轉，則能將患者在醫院和藥店之間的所有用藥都一併納入監管，患者很難鑽信息不通的空子欺詐騙保。

這5家醫院欺詐騙保的一些做法，很難通過傳統的監督方式發現線索。比如無資質人員通過模板編寫病歷並僞造醫師簽名，病歷內容相似度90%以上，這是人工較難發現的，但智能模型反而容易做到。僞造CT、X射線影像報告、串換收費、重複收費、進銷存不符等欺詐行爲雖然可將相關賬冊做得天衣無縫，卻無法將所有醫療電子信息進行修改。只要大數據模式將醫療電子數據信息儘量納入，總結規律、形成模型，並拿模型與實際信息進行比對，再隱蔽的欺詐騙保行爲都會浮出水面。

還要看到，互聯網診療和跨省異地就醫對醫療數據的依賴度更高，大數據在醫療行爲監督方面的作用只會越來越強。現在醫療系統正在大力推進醫療信息化建設，醫療機構應該強化信息基礎建設，積極培養相關領域的人才。其實，醫療信息化建設不僅涉及到技術與管理，還關係到打擊欺詐騙保和醫療行風建設等其他重要內容，因此各地應該採取更加積極的態度，推動大數據在醫療監管方面的應用盡快落地。

這次執法創新具有很強的示範意義，也意味着“大數據模型+人工覈查”模式已經基本成型，有望進入全面推廣階段。無論是醫療機構還是個人，都應該對這種新的監督模式心存敬畏，更加珍惜每一分“救命錢”，確保每一次醫療行爲都經得起質疑。供圖/視覺中國