蘇南/【太魯閣出軌】人爲因素外,四個系統化安全建議

原本開心的4月清明連假,卻不幸發生4月2日的太魯閣列車出軌,造成50人死亡,以及超過兩百人受傷的重大車禍,令人悲傷不已。這次太魯閣列車出軌事件中,看見臺鐵工程承包單位未徹底落實工地安全管理、災害預防措施,以及行車安全維護等之安全管理SOP,顯見臺鐵、營造廠監造及PCM(專業營建管理, Professional Construction Management)在安全管理執行上出現系統性的缺失。

此次肇因的工程爲「鐵路工程行車改善六年計劃」,總經費約 1億3千萬元,施工承包商是東新營造有限公司施工期本應是民國108年4月26日至民國110年1月20日,礙於施工場地是「明隧道」,施作會對於經過西正線北上列車有相當風險,因此被臺鐵花蓮工務段覈准延到民國110年4月26日。但依規定,4月2日是停工日,工地主任李義祥爲何會到工地?建議要看「施工日誌」內的記載,也必須詢問監造單位及PCM。

此次事故發生,是因爲工地主任李義祥於4月2日早上約9時左右,駕駛「懸臂吊卡工程車」巡視工地時,停放在太魯閣火車軌道上方斜坡(高度約十公尺坡度約30度)之明隧道工程的施工便道上。李進入工務所後,疑似「未拉手剎車」、「沒有放輪檔」、「沒有放下支撐腳架」,造成工程車往下溜逸20公尺,並沿着施工便道(未設圍籬、未做下方軌道防護設施)滑落至東正線上(K51+450),被太魯閣號看到後已煞車不及,太魯閣列車撞擊工程車後,衝入大清水隧道而發生出軌事故。

李義祥是明隧道工程的工地主任,又是「義祥工業社」及「義成營造廠」的負責人,依《營造業法》第28 條規定,營造業負責人不得爲其他營造業之負責人或工地主任。由於工地主任應於上班時「常駐」工地,營造廠負責人基於專職經營管理,可能會有幾個工地,自無法「常駐」在其中一個工地,所以營造業之負責人不得兼工地主任,否則可處20萬至100萬元的罰鍰,並通知該營造業限期辦理解任。因此,李擔任工地主任是違法的!但明明這個顯而易見的事實,監造單位的聯合大地工程顧問公司及擔任PCM的中棪工程顧問公司爲何沒有發現?甚至臺鐵花蓮工務段也不知道?在在顯示工程管理制度真的出了問題。

再者,在監造單位的工安意外責任歸屬上,依《機關委託技術服務廠商評選及計費辦法》第7條規定,機關委託廠商辦理監造,得依採購案件之特性及實際需要,要求監造單位監督施工廠商執行工地安全衛生交通維持及環境保護等工作。監造單位對於使工程車溜下之施工便道與邊坡未設圍籬,是否有盡到臺鐵委託的審查責任。

美國學者韓立奇(Herbert William Heinrich)提出重大職災發生比例的「 88:10:2」,也就是88%的意外事故是因爲「不安全行爲」造成,10%是因爲「不安全狀況」所造成,2%則因爲「無法預防的因素」所造成。太魯閣號從和仁隧道出來後,突然遇上掉下來橫躺軌道上的工程車,其與和仁隧道低於250公尺。以當時太魯閣號每小時130公里之時速,完全煞停至少需要16.62秒,即「煞停距離」需要600公尺纔夠。雖然司機員反應快速的緊急煞車,包括ATP的動作,但也無力迴天,而這就是2%的「無法預防的因素」!

筆者建議,未來臺鐵及施工單位必須加強以下:

1.消除危險:利用土木工程設計/施工現場規劃,以及火車、軌道及號誌感應偵測的方法/設備,將造成火車行駛危險的各項因子予以消除,以達到安全防護乘客目的

2.遠離/隔離危險:將軌道周遭環境與工地現場間,以圍籬、護欄、鋼骨架或混凝土護欄做出隔離,使工地現場與軌道間也要有空間的距離隔絕,使得工地危險能量無法傳遞到火車、軌道,而達到安全防護火車乘客的目的。

3.危險預警:臺鐵要加強設置「邊坡告警系統」,及早通知工程車有異物入侵,當列車進入危險區域時,可利用物聯網、人工智慧或是其他型式警報系統,警告司機員及早採取必要的防護措施。

4.失效安全系統:因爲東部的軌道路線彎曲較大,邊坡較多且較陡峻,行車視線不良,風險較大。建議臺鐵是否對於太魯閣號、普悠瑪號等高速火車,建置安全管理系統,用系統性方法看問題,檢討現行的系統和體制,並思考未來要怎麼去改善這些缺失,避免同樣的不幸事件重演,不讓搭乘的乘客有危險之虞

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●蘇南,國立雲林科技大學營建系兼任教授、交通大學土木工程博士、中正大學法學博士中國政法大學法學博士。以上言論不代表本公司立場。