工商社論》拜登國情諮文的兩黨共識契機醫療照護政策

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美國總統拜登2月7日率領閣員前往參衆兩院,發表新年度的國情諮文。在座聆聽的共和黨參衆議員,因爲對於不少政策主張不滿,不時打斷演說過程。坐在拜登右上方,新任共和黨籍衆議院議長麥卡錫,面無表情的肢體語言,足以說明一切。儘管如此,在兩黨激烈競爭的此時此刻,還是有不分黨派,全場起立鼓掌的難得場面,而那正是拜登談論到「醫療保險」和「醫療補助」的時候。

首先,新冠疫情死亡人數,超過112萬人,對於美國的民主政治和資本主義社會,是一種諷刺。因爲「看不起病」而亡故,都會城市最基層的少數族裔(非洲裔和拉丁裔)、以及女性族羣生命與健康受威脅,疫情前後生活無以爲繼,對於民主黨的拜登來說,都是一項重大警訊。

其次,拜登此次國情諮文最重要的意義,除了間接表達連任意願之外,也試圖與共和黨掌握的118屆衆議院,在政經社會議題上尋求最大公約數。只有跨黨派的醫療照護政策,才能讓共和黨的參衆議員,起立鼓掌。在疫情過後,攸關生命健康的醫療照護政策,也無疑是拜登的重要政治資產。

最後,針對美國國債上限能否再及時調高,兩黨有不同的看法。有鑑於衆議院對於聯邦政府預算的籌款編列、監督審查、乃至於最後的動支撥款,擁有難以替代的權力,就算是總統,「在錢的面前」,也是英雄氣短。換言之,調整聯邦預算的優先順序,可能、也必須是化解雙方政治歧見的前提,則「醫療保險」和「醫療補助」,就成爲朝野兩黨的共同語言。

美國聯邦政府的預算,分爲「強制性」(mandatory)和「權衡性」(discretionary)。後者是可以逐年降低,也可以調高;前者則有國債利息的支付,以及所謂的「應享權益」(entitlement)。此其中,國債利息的支付,是中長期的問題;而「應享權益」的支出,則有即時的政治效應。

爲爭取選民的支持,兩黨有志一同;國民健康和養老照護,成爲「應享權益」的支出,殆無疑義。美國曆史上最重大的兩項社會立法-「醫療保險」和「醫療補助」(都是在1965年所制定),其中醫療保險屬於「應享權益」,是爲了老年族羣設置的聯邦補助方案,足以涵蓋老年人的一半醫療照護支出,每年花費近6,000億美元;醫療補助則是「社會福利」,因爲可以擴及「平價醫療健保法」沒有保險的人,而且是由聯邦政府和州政府,共同補貼給貧窮族羣。

回顧2011年,二戰後第一批嬰兒潮、7,800萬名的族羣,需要更多、更好的醫療照護,這是跨黨派的共識,也是民主黨歐巴馬總統推動「平價醫療健保法」(Affordable Care Act)的原因。12年來,這一整個世代的族羣,陸續成爲65歲以上的長輩。由於愈來愈多的選民符合資格,再加上缺乏「公共的」選項,大部分是透過私人保險公司和醫療機構的運作,一方面,醫院和醫師被保證可以收到診療費用,另一方面,法律設定的給付上限,只佔醫療保險支出的一小部分。因此,聯邦預算支出的激增,高達美國GDP的20%,成爲無法迴避的結果,也是兩黨要共同承擔的歷史共業。

過去一個甲子,美國曆經不同的醫療照護改革,在民主黨和共和黨執政期間,也提出不同的撙節支出對策。接受補助的病患,被政府要求必須負擔更高的「自付額」,針對醫院和醫師的診療費用,控管病患住院天數的上限,用以抑制醫療資源的濫用。在醫療保險的制度下,因而設立「有利益,不一定有公共」的醫療機構:其一,照護費用比較低廉、照顧末期病患的護理之家,或是老人照護機構和安寧療養機構。其二,在共和黨長期主政的州,開始透過公開投標而得標的醫院,收容接受政府補助的病患,以撙節政府支出。

無論什麼樣的制度設計,都涉及到保險公司、醫療機構、醫師與護理人員、病患與家屬;而愈來愈昂貴的醫療商業保險費用,以及「公司不承保民衆投保之前,就有的疾病」,將愈來愈多的美國人民推出現有的醫療照護體制。因此,將聯邦政府和州政府有限的資源,挹注在政策利害相關個人、組織、團體的醫療照護上,則拜登無法做到的是,增加社會福利、提高企業稅率、提高舉債上限,正好是兩黨有明顯差異的主政思維。國情諮文,只是政策主張的風向球,政治協商,必須要重新啓動,而「醫療保險」和「醫療補助」,則是相對容易達成共識、彼此互惠,在政府預算沒有效率的「必要之惡」!