“兩高一部”就辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見答記者問
問題一：我們關注到最高檢去年加入了醫保騙保專項整治工作，作爲醫療領域欺詐騙保專項行動重要成員單位，請曹廳長能否介紹一下2023年檢察機關主要做了哪些工作，取得什麼樣的成效？
曹紅虹：謝謝你的提問。2023年，最高檢加入打擊醫保領域欺詐騙保專項整治工作以來，與各成員單位協同奮戰，持續嚴懲醫保騙保犯罪，相關工作取得明顯成效。
一是依法嚴懲醫保領域欺詐騙保犯罪，守護醫保基金安全。最高檢將打擊醫保領域欺詐騙保犯罪作爲全國檢察機關守護民生的重要內容進行部署。各地檢察機關聚焦專項重點診療領域、重點藥品耗材以及虛假診療、醫保藥品倒賣等高發多發的違法犯罪行爲，加強介入偵查、引導取證，堅持全鏈條打擊，從嚴從快批捕起訴一批醫藥領域重大欺詐騙保案件，對犯罪分子形成有力震懾。2023年，全國檢察機關批准逮捕各類醫保領域欺詐騙保犯罪1054件1619人，提起公訴2037件3988人。加強法律政策指導，既嚴格把握依法從嚴的總基調，又全面準確落實寬嚴相濟刑事政策，對在犯罪中起組織、指使、教唆等主要作用、造成醫保基金重大損失的“職業騙保人”“幕後組織者”等犯罪分子嚴肅追究刑事責任；對部分犯罪情節較輕，涉案不深的初犯、偶犯，主動認罪認罰、退贓退賠的人員依法從寬處理。全力追贓挽損，堅持應追盡追，協同公安機關查明涉案資金去向；綜合運用法律手段強制追繳、責令退賠；充分運用認罪認罰從寬等司法制度督促引導犯罪嫌疑人主動退贓退賠，最大限度挽回國家醫保基金損失。
二是加強法律監督，創新通過大數據監督模型深挖犯罪線索。各級檢察機關加大對重大線索的研判、督辦，共監督立案546件893人。通過數據建模、融合審查、類案監督的方式，實現從個案辦理到類案監督的轉變，探索並開發了“特種病藥物”、“異常人員就醫”、“空刷醫保統籌基金賬戶”等數十種詐騙醫保基金案件數字監督模型，精準發現並打擊各類侵犯醫保基金犯罪。去年最高檢舉辦全國檢察機關數據法律監督模型競賽，在參評的五百餘個數據模型中，有一例醫保騙保監督模型還獲得了全國獎項。這例浙江金華婺城區檢察院開發的特種病領域立案監督模型，通過實踐應用發現並移送監督線索180餘條，監督刑事立案61人，在全市開展的專項整治中，移送偵查198人，行政處罰355人，追回醫保基金共計人民幣1.24億元。監督成效明顯。
三是堅持懲防並舉，推動“辦理一案，治理一片”。各級檢察機關推進完善醫保基金領域監管制度機制。一是健全行刑雙向銜接機制。如北京市檢察機關與醫保行政監管部門搭建行刑銜接線索反向移送通道，共向醫保部門移送處罰線索30件33人。二是針對類案問題制發檢察建議，築牢醫保資金安全“防護網”。專項行動以來，江蘇、重慶等地檢察機關針對醫保基金、醫療服務管理部門、定點醫療機構、藥品經營單位等不同主體積極制發檢察建議，推動當地醫保基金使用監管機制完善。
四是落實以案釋法，加大法治宣傳力度。針對辦案中發現的部分參保人員法律意識薄弱，對醫保領域欺詐騙保活動法律後果認識不清等問題，有針對性地開展普法宣傳，加大案件曝光力度，有效發揮警示教育作用。
媒體朋友可能也注意到了，最高檢剛剛發佈的2024年檢察機關開展的“檢護民生”專項行動實施方案，也對醫保詐騙犯罪專項整治工作提出了明確要求。下一步，全國檢察機關將繼續貫徹落實黨中央關於加強醫療保障基金監管的重要指示精神，與最高法院、公安部、國家醫保局等部門加強協作配合，以重點案件、系列案件爲抓手，“高質效辦好每一個案件”， 增強打擊實效；深挖拓展案件線索，加大法律監督力度，加強實踐疑難問題研究指導，爲持續推動專項整治工作貢獻檢察力量。
謝謝。
問題二：近年來人民法院審理的醫保騙保犯罪案件呈現哪些新情況新特點？
陳學勇：近年來，人民法院充分發揮刑事審判職能作用，依法懲治醫保騙保犯罪，取得良好的政治效果、法律效果和社會效果。近期，我們對近年來人民法院審理的醫保騙保犯罪案件進行了司法大數據分析，據不完全統計，2021年至2023年全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件共計1213件，其中：2021年審結306件，2022年審結407件，2023年審結500件，同比分別增長102.65%、33.01%、22.85%，案件數量逐年上升且增幅較大。主要有以下幾方面特點：
一是所涉罪名集中化，主要爲詐騙罪。醫保騙保犯罪涉及詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、貪污罪等多個常見罪名，其中詐騙罪佔93.65%。二是犯罪主體多元化，參保人員佔比超五成。醫保騙保的犯罪主體包括定點醫療機構及其人員、定點零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產企業。其中，參保人員涉案佔比54.08%。三是犯罪手段多樣化，職業騙保專業化。實踐中，醫保騙保犯罪手段主要有僞造證明材料、虛開費用單據、虛構醫藥服務、分解項目、串換藥品、冒名就醫、購藥及利用享受醫療保障待遇轉賣藥品等，各種犯罪行爲相互交織，部分職業騙保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特徵明顯。四是犯罪數額巨大，社會危害嚴重。有的醫保騙保犯罪隱蔽性強，持續時間長，涉案金額巨大，造成鉅額醫保基金損失，嚴重損害醫療保障制度的健康持續發展。如發佈的典型案例中，劉某甲、劉某乙、劉某丙犯罪集團詐騙案，騙取醫療保障基金高達1億餘元。
問題三：針對當前醫保詐騙犯罪高發多發的形勢，2023年公安機關採取了哪些措施？在2024年的工作中，公安機關將如何落實指導意見？
陳士渠：各位新聞界的朋友們，大家好！2023年，全國公安機關貫徹落實黨中央、國務院部署要求，持續開展打擊欺詐騙保專項整治行動，共偵破醫保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個，移送醫保部門查處違法違規醫藥機構263家。主要有三項工作措施：
一是深入推進專項行動，開展大案攻堅。2021年至2023年，公安部會同國家醫保局、國家衛健委等部門持續專項打擊整治醫保詐騙違法犯罪，針對虛假診療、虛開票據、篡改檢測報告、串換藥品耗材、購銷醫保“迴流藥”等詐騙醫保基金行爲，組織開展專案攻堅；對44起性質惡劣、案值較大、涉案人員較多的跨地域重特大案件，公安部掛牌督辦、直接指揮，實現快偵快破、依法打擊。浙江摧毀兩個利用特病病人套銷醫保藥品的犯罪團伙，涉案金額12.5億元；遼寧破獲某療養院涉嫌詐騙醫保案，涉案金額4億元；重慶破獲2家民營醫院和1家醫藥公司涉嫌詐騙醫保案件，涉案金額3億元。
二是堅持大數據賦能，全面收集案件線索。國家醫保局大力支持公安機關偵查打擊工作，充分利用醫保監管和大數據資源，向公安機關推送醫保異常數據；公安機關整合公安大數據和異常醫保數據分析挖掘線索，提高了發現打擊能力。
三是健全完善協作機制，推進源頭治理。公安部與國家醫保局建立常態化打擊醫保詐騙犯罪工作機制和行刑銜接機制，加強線索移交、案件查處等工作，在調查取證、線索研判等方面緊密協作，同步提升刑事打擊和行政查處效能。此外，公安機關及時發現通報偵查辦案中發現的監管漏洞，從源頭上擠壓犯罪空間。2023年，全國公安機關向醫保部門移送違法違規醫藥機構263家，通報相關監管問題13次。
2024年，公安部將以實施《指導意見》爲契機，組織全國公安機關加強學習宣傳貫徹，持續加大打擊整治醫保詐騙犯罪力度，堅決維護醫保基金安全和人民羣衆醫保權益。一是深入推進專項打擊整治行動，對醫保詐騙犯罪堅持零容忍，保持高壓嚴打態勢。二是加強《指導意見》運用，聯合兩高和醫保、衛健等監管部門加強對下督促指導，提升打擊和防範醫保詐騙犯罪的能力。三是加強宣傳引導，及時曝光典型案件和犯罪手法，震懾醫保詐騙犯罪分子，教育引導羣衆依法使用醫保權益。
問題四：人民法院下一步懲治醫保騙保犯罪有哪些對策措施？
陳學勇：近一段時期以來，醫保騙保犯罪案件多發頻發，嚴重危害醫保基金安全，損害人民羣衆醫療保障合法權益。這次“兩高一部”發佈的《關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》及“兩高”關於依法懲治醫保騙保犯罪典型案例，進一步明確了醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握等問題，爲依法懲治醫保騙保犯罪提供了明確的法律政策指引。
下一步，人民法院將繼續堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想爲指導，深入貫徹習近平法治思想，貫徹落實中央領導同志重要指示批示精神和中央政法委部署要求，依法能動履職，依法懲治醫保騙保犯罪，切實維護醫保基金安全和人民羣衆切身利益。
一是加大懲處力度。始終堅持依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕後組織者、職業騙保人及組織、領導犯罪集團的首要分子等，該重判的堅決依法重判。同時，切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，努力實現最佳的政治效果、法律效果和社會效果。最高人民法院將掛牌督辦一批重大案件，加強監督指導，確保辦案效果。
二是加強追贓挽損。把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環節，加大財產刑的判處和執行力度，並對行爲人實施醫保騙保犯罪所得一切財物，依法追繳或者責令退賠。綜合運用多種手段，全力追贓挽損，最大程度減少醫療保障基金損失，最大限度維護人民羣衆利益。
三是加強協作配合。加強與公安、檢察、醫保、衛健等部門溝通協調、協作配合，完善工作機制，加強行刑銜接，形成強大工作合力，確保打擊有效、懲治有力。最高人民法院將聯合有關部門開展醫保基金使用違法違規問題專項整治工作，繼續深化醫保騙保問題整治，確保專項整治工作取得實效。
四是加強訴源治理。堅持治罪和治理並重，依法能動履職，積極參與企業合規改革，結合辦理案件，深入調查研究，發現社會治理和行業監管存在的問題和漏洞，向有關部門提出有針對性的司法建議，促使有關部門完善監管、堵塞漏洞，推動依法治理、系統治理、綜合治理、源頭治理，建立健全防範醫保騙保違法犯罪長效機制。